FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : TK Negeri 02 Kec. Dompu

NPSN : 50220402

Nama Bangunan : BANGUNAN "A" (Kelas A, Kelas B1 & B2, Ruang Guru)

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jln. Doro Bata Cumpa Kandai Satu

Kabupaten/Kota : Dompu Provinsi Nusa Tenggara Barat

Koordinat : Lintang-8.5453 Bujur118.4576

Luas Bangunan : 171 m2 Jumlah Lantai : 1

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

VISUAL ADA / TDKNYA PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN TINGKAT
BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI KERUSAKAN
Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: Komponen BOBOT
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Tdk KOMPONEN THD
Tdk Sesuai / KOMPONEN
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Rusak Sangat Sangat MASSA BANGUNAN
Ringan Sedang Berat Tdk Ada 1 2 3 4 5 6 7
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Berat TOTAL / RUANGAN
BANGUNAN 1 2 3 4 5 6 7 0,00 0,20 0,35 0,50 0,70 0,85 1,00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi Pondasi diindikasi dalam kondisi baik 0% 12,00% 0,00%

Kolom unit 6 3 0 1 1 1 0 0 0,00 0,00 0,06 0,08 0,12 0,00 0,00 26% 10,00% 2,58%

Balok unit 4 2 1 0 0 1 0 0 0,00 0,05 0,00 0,00 0,18 0,00 0,00 23% 8,00% 1,80%

Atap % 100 -2% 2% 0% 0% 0% 100% 0% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,85 0,00 85% 7,00% 5,98%

2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 50% 15% 0% 0% 0% 50% 0% 0,00 0,03 0,00 0,00 0,00 0,43 0,00 46% 21,50% 9,78%

Plafond % 100 -50% 50% 0% 0% 0% 100% 0% 0,00 0,10 0,00 0,00 0,00 0,85 0,00 95% 10,00% 9,50%

Lantai % 100 50% 5% 0% 50% 0,00 0,01 0,00 0,00 0,00 0,43 0,00 44% 14,50% 6,31%

Kusen unit 2 0 0 2 0 0 0 0 0,00 0,00 0,35 0,00 0,00 0,00 0,00 35% 1,00% 0,35%

Pintu unit 1 0 0 0 0 0 1 0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,85 0,00 85% 1,50% 1,28%

Jendela unit 2 0 0 0 0 0 2 0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,85 0,00 85% 2,00% 1,70%

Finishing Plafond % 100 25% 0% 0% 70% 0% 0% 0% 0,00 0,00 0,00 0,35 0,00 0,00 0,00 35% 3,00% 1,05%
Finishing Dinding % 100 25% 0% 0% 70% 0% 0% 0% 0,00 0,00 0,00 0,35 0,00 0,00 0,00 35% 4,00% 1,40%
Finishing Kusen & Pintu % 100 25% 0% 0% 70% 0% 0% 0% 0,00 0,00 0,00 0,35 0,00 0,00 0,00 35% 2,00% 0,70%
Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel
3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi instalasi shortage, seluruh armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan 85% 1,00% 0,85%
lebih dari 65 % dari instalasi baru
Pompa –pompa rusak total, motor terbakar, di banyak tempat terbuka dan
tutup pipa-pipa bocor keran-keran tidak berfungsi, sehingga perbaikan
Instalasi Air Bersih Estimasi 85% 1,00% 0,85%
instalasi perlu menyeluruh, dengan perkiraan biaya lebih dari 65% dari biaya
instalasi baru
Drainase Limbah m1 1 1 0 0 0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0% 1,50% 0,00%
Cek Kerusakan Komponen TOTAL NILAI KERUSAKAN
44,13%
Lain MASSA BANGUNAN / RUANGAN=

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN Rusak

MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Sedang
 Tingkat Kerusakan

Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

MUSLIMIN

MENYETUJUI
KABID CIPTA KARYA DINAS PUPR

NURDIN, M.Ap

MENGETAHUI
KABID DIKDAS DINAS DIKPORA

WAHIDIN, ST

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
 Dinas Dikpora Kabupaten Dompu

FOTO PRASARANA
Nama Sekolah : TK Negeri 02 Kec. Dompu Nama Bangunan : BANGUNAN A (RUANG KELAS A, KELAS B1 & B2, RUANG GURU )

NPSN : 50220402 Koordinat : Lintang : -8.5453

Bujur : 118.4576

TAMPAK DEPAN BANGUNAN "A" TAMPAK DEPAN BANGUNAN "A" TAMPAK SAMPING KIRI BANGUNAN

TAMPAK SAMPING KANAN BANGUNAN DETAIL PLAFON BANGUNAN DETAIL KUSEN JENDELA BANGUNAN

DETAIL PLFON BANGUNAN DETAIL PLAFO SAMPING BANGUNAN DETAIL LANTAI BANGUNAN