MONITORING PELAKSANAAN

SISTEM MANAJEMEN K3 KONSTRUKSI

Unit Kerja : KONSULTAN SUPERVISI

Nama Paket
: Paket 9. Pengawasan Teknik PPK 08 Batas Kab. Dompu - Huu dan Penggantian Jembatan Sori Depa I
Pengawasan
Nama Paket Fisik : Preservasi Jalan BaliBunga - Medap Rama - Bts. Kab. Dompu - Dompu - Hu'u
Pemeriksaan Ke : 1
Tanggal : 17/06/2019
Konsultan : PT. MITRA MANDIRI KONSULTAMA KSO. PT. GARIS PUTIH SEJAJARdan PT. LIA TEKNINDO DINAMIKA
KONSULTAN
PENILAIAN Keterangan /
No Uraian Output Produk (Bukti Kerja)
Penjelasan
Y/T Nilai

34,05
1 Dokumen Identifikasi dan Penetapan Potensi Bahaya K3
Konstruksi
2 Pembiayaaan K3 Konstruksi

3 Dokumen Rencana Keselamatan dan Kesehatan Kerja (RK3)

100,0
Konstruksi
3.1 Konsultan Supervisi (jika sudah ada) menerima undangan Y 1,0
pelaksanaan PCM dengan program/agenda pembahasan Salinan undangan PCM dari
RK3 Konstruksi dari PPK, Satker PJN PPK

3.2 Konsultan Supervisi (jika sudah ada) turut dalam Y 1,0

pembahasan RK3 Konstruksi yang dibuat Kontraktor pada Bukti dokumentasi peserta
saat pelaksanaan PCM rapat PCM

3.3 Dibuat Berita Acara PCM yang ditandatangani oleh pihak Y 1,0
terkait yaitu PPK di Satker PJN, Unsur Perencana, Konsultan
Supervisi (Jika ada) dan Kontraktor dengan tanggal Salinan Berita acara PCM
pengesahan dibuat sesuai waktu pelaksanaan PCM

3.4 Konsultan Supervisi menerima salinan dokumen RK3 Y 1,0 Format dokumen Salinan dokumen RK3K yang
Konstruksi yang telah disahkan tidak sesuai telah disyahkan
4 Peralatan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Konstruksi
66,7
4.1 Konsultan Supervisi menggunakan APD dan Perlengkapan Y
Bukti dokumentasi
Supervisinya pada saat di lapangan/lokasi kerja. 1,0
penggunaan APD di lapangan
4,2 Tersedianya Jalur Evakuasi dan Titik Kumpul (Center Point) Y Ada bukti jalur evakuasi dan
di kantor Konsultan Supervisi dan/atau base camp 1,0
titik kumpul di kantor
Konsultan Supervisi, apabila terjadi keadaan darurat. konsultan atau base camp
konsultan
4.3 Tersedianya Alat Pemadam Api Ringan (APAR) di kantor T Ada bukti APAR di kantor
dan/atau base camp Konsultan Supervisi. 0,0 konsultan atau base camp
konsultan
4.4 Tersedianya Kotak Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan Y Ada bukti kotak P3K di kantor
(P3K) beserta peralatan dan obatnya di kantor dan/atau 1,0 konsultan atau base camp
base camp Konsultan Supervisi. konsultan
4.5 Tersedianya Tempat Sampah di kantor dan/atau base Y Ada bukti tempat sampah di
camp Konsultan Supervisi. 1,0 kantor konsultan atau base
camp konsultan
4.6 Membantu PPK, Satker PJN untuk memeriksa kelengkapan T
Bukti periksa kelangkapan SILO
Surat Izin Laik Operasi (SILO) untuk alat-alat berat yang 0,0
alat berat kontraktor
dioperasikan oleh Kontraktor.
Tenaga Ahli/Petugas Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
5 0
Konstruksi
T
Konsultan Supervisi menyediakan Tenaga Ahli K3 Konstruksi Ada bukti tenaga ahli K3 di
5.1 0
atau Tenaga Ahli lainnya yang bersertifikat K3 Konstruksi konsultan
5.2 Jika jawaban 5.1 adalah ya, apakah Tenaga Ahli K3
Konstruksi atau Tenaga Ahli lainnya yang bersertifikat K3
Ada sertifikat ahli K3 di
Konstruksi tersebut, dilibatkan dalam kegiatan pembahasan T 0
konsultan
RK3 Konstruksi pada saat pelaksanaan PCM ?

Audit Internal Pelaksanaan Keselamatan dan Kesehatan

6 0
Kerja (K3) Konstruksi
Konsultan Supervisi mendampingi Satker PJN pada saat T 0
6.1
dilakukan Audit Internal SMK3 Konstruksi ke Kontraktor
7 Pelaporan 4
7.1 Laporan Harian 0,0
T 0,0 Dokumen laporan harian K3
7.1.1 Konsultan Supervisi membuat Laporan Harian
konsultan
Penyusunan Laporan Harian sesuai dengan kesepakatan T 0,0 Format laporan harian
7.1.2
pada saat PCM
T 0,0 Bukti ada petugas dari
7.1.3 Ada Petugas Pencatat pada Laporan Harian
konsultan pencatat laporan
Pencatatan kegiatan pada Laporan Harian dilakukan T 0,0 harian K3 tools box
Bukti dokumetansi
konsisten, antara lain untuk tools box meeting, safety talk meeting, safety talk dan safety
7.1.4
dan safety meeting dalam pelaksanaan konstruksi sesuai meeting
yang tercantum dalam RK3K.
T 0,0 Format laporan harian
7.1.5 Menggunakan format yang disepakati pada saat PCM

Laporan Harian ditandatangani oleh Tenaga Ahli K3 T 0,0 Bukti tanda tangan petugas
7.1.6 Konstruksi atau Tenaga Ahli lainnya yang bersertifikat K3 K3/ahli K3
Konstruksi

7.2 Laporan Mingguan 0,0

T 0,0 Dokumen laporan mingguan K3
7.2.1 Konsultan Supervisi membuat Laporan Mingguan
konsultan
Penyusunan isi Laporan Mingguan sesuai dengan ketentuan T 0,0 Format laporan mingguan
7.2.2
dan kesepakatan pada saat PCM
T 0,0 Bukti ada petugas dari
7.2.3 Ada Petugas Pencatat pada Laporan Mingguan
konsultan pencatat laporan
T 0,0 mingguan K3
Bukti dokumetansi tools box
Pencatatan kegiatan pada Laporan Mingguan konsisten
7.2.4 meeting, safety talk dan safety
dilakukan
meeting
T 0,0 Format laporan mingguan
7.2.5 Menggunakan format yang disepakati pada saat PCM

Laporan Mingguan ditandatangani oleh Tenaga Ahli K3 T 0,0 Bukti tanda tangan petugas
7.2.6 Konstruksi atau Tenaga Ahli lainnya yang bersertifikat K3 K3/ahli K3
Konstruksi
7.3 Laporan Bulanan 14
Y 1 Dokumen laporan bulanan K3
7.3.1 Konsultan Supervisi membuat Laporan Bulanan
konsultan
Penyusunan isi Laporan Bulanan sesuai dengan ketentuan T 0 Format laporan bulanan
7.3.2
dan kesepakatan pada saat PCM
T 0 Bukti ada petugas dari
7.3.3 Ada Petugas Pencatat pada Laporan Bulanan konsultan pencatat laporan
bulanan K3
T 0 Bukti dokumetansi tools box
Pencatatan kegiatan pada Laporan Bulanan konsisten
7.3.4 meeting, safety talk dan safety
dilakukan
meeting
T 0 Format laporan bulanan
7.3.5 Menggunakan format yang disepakati pada saat PCM

Laporan Bulanan ditandatangani oleh Tenaga Ahli K3 T 0 Bukti tanda tangan petugas
7.3.6 Konstruksi atau Tenaga Ahli lainnya yang bersertifikat K3 K3/ahli K3
Konstruksi
 T 0 Bukti tanda terima penyerahan
Laporan Bulanan Pelaksanaan Pengendalian K3 Konstruksi laporan K3 bulanan ke PPK
7.3.7
diserahkan kepada PPK Pengawasan, Satker P2JN Pengawasan dan Satker P2JN

7.4 Laporan Triwulanan (Setiap 3 Bulan Dalam Setahun) -

T 0 Dokumen laporan triwulan K3
7.4.1 Konsultan Supervisi membuat Laporan Triwulanan konsultan
T 0 Format laporan triwulan
Penyusunan isi LaporanTriwulanan sesuai dengan
7.4.2
ketentuan dan kesepakatan pada saat PCM
T 0 Bukti ada petugas dari
7.4.3 Ada Petugas Pencatat pada Laporan Triwulanan konsultan pencatat laporan
triwulan K3
T 0 Bukti dokumetansi tools box
Pencatatan kegiatan pada Laporan Triwulanan konsisten
7.4.4 meeting, safety talk dan safety
dilakukan
meeting
T 0 Format laporan triwulan
7.4.5 Menggunakan format yang disepakati pada saat PCM

Laporan Triwulanan ditandatangani oleh Tenaga Ahli K3 T 0 Bukti tanda tangan petugas
7.4.6 Konstruksi atau Tenaga Ahli lainnya yang bersertifikat K3 K3/ahli K3
Konstruksi
T 0 Bukti tanda terima penyerahan
Laporan Triwulanan Pelaksanaan Pengendalian K3
laporan K3 bulanan ke PPK
7.4.7 Konstruksi diserahkan kepada PPK Pengawasan, Satker
Pengawasan dan Satker P2JN
P2JN
T 0
Konsultan Supervisi menerima salinan Laporan Triwulanan Salinan laporan triwulan
Pelaksanaan Pengendalian K3 Konstruksi dari Kontraktor, kontraktor dan bukti tanda
7.4.8
yang telah diperiksa Konsultan Supervisi dan dilaporkan terima pelaporan ke dinas
Dinas Tenaga Kerja setempat tenaga kerja setempat
T 0 Surat pemberitahuan ke PPK
Salinan Laporan Triwulanan Pelaksanaan Pengendalian K3
Konstruksi dari Kontraktor, yang telah diperiksa Konsultan dan satker mengenai
7.4.9 penerimaan laporan
Supervisi dan dilaporkan Dinas Tenaga Kerja setempat
disampaikan kepada PPK Pengawasan, Satker P2JN pengendalian K3 dari
kontraktor

PERSETUJUAN
TIM PENILAI KEPATUHAN RESPONDEN

UMAR ABDULLATIEF, ST, MT YUYUN MULIADIN, ST

NIP. 198712032010121002 SITE ENGINEER
MENGETAHUI
PPK PENGAWASAN P2JN

NGAKAN PUTU JAYA PUTRA, ST

NIP. 197902072008011018