FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SMA Islam Sudirman Bringin

NPSN : 20320372

Nama Bangunan : Wc / Kamar mandi atau Toilet siswa dan Guru

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jl. Diponegoro No.8 Bringin

Kabupaten/Kota : Kabupaten Semarang Provinsi Jawa Tengah

Koordinat : Lat -7.251854 / Long 110.524459

Luas Bangunan : 41 m2 Jumlah Lantai : 1

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN TINGKAT
VISUAL ADA / TDKNYA BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN KERUSAKAN
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI
Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: Komponen BOBOT KOMPONEN THD
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Tdk
Tdk Sesuai / KOMPONEN MASSA
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Rusak Sangat Sangat
Ringan Sedang Berat Tdk Ada 1 2 3 4 5 6 7 BANGUNAN /
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Berat TOTAL RUANGAN
BANGUNAN 1 2 3 4 5 6 7 0.00 0.20 0.35 0.50 0.70 0.85 1.00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

Penurunan > 1/250 L sehingga menimbulkan kerusakan struktur atasnya.

1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi 50% 12.00% 6.00%
Tanah disekeliling bangunan naik

Kolom unit 10 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.85 0.00 85% 10.00% 8.50%

Balok unit 4 4 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.85 0.00 85% 8.00% 6.80%

Atap % 100 90% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.77 0.00 77% 7.00% 5.36%

2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 82% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.70 0.00 70% 21.50% 14.99%

Plafond % 100 95% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.81 0.00 81% 10.00% 8.08%

Lantai % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.85 0.00 85% 14.50% 12.33%

Kusen unit 1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.85 0.00 85% 1.00% 0.85%

Pintu unit 1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.85 0.00 85% 1.50% 1.28%
 Jendela unit 1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.85 0.00 85% 2.00% 1.70%

Finishing Plafond % 100 90% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.77 0.00 77% 3.00% 2.30%
Finishing Dinding % 100 80% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.68 0.00 68% 4.00% 2.72%
Finishing Kusen & Pintu % 100 90% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.77 0.00 77% 2.00% 1.53%
Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel
3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi instalasi shortage, sebagian besar armature rusak, sehingga biaya 70% 1.00% 0.70%
perbaikan 50-65 % dari instalasi baru
Sebagian besar pompa, sebagian besar motor terbakar, pipa utama bocor
Instalasi Air Bersih Estimasi namun ditempat terbuka, beberapa keran tidak berfungsi, sehingga biaya 70% 1.00% 0.70%
perbaikan 50-65% dari biaya instalasi baru
Drainase Limbah m1 1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.85 0.00 85% 1.50% 1.28%
Cek Kerusakan Komponen TOTAL NILAI KERUSAKAN
75.09%
Lain MASSA BANGUNAN / RUANGAN=

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN

MASSA BANGUNAN / RUANGAN =
Rusak Berat
 Tingkat Kerusakan

Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung