FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SMPN SATAP 4 WARSA

NPSN : 69725710

Nama Bangunan : Bangunan 1 (RUANG BELAJAR 1,2&3)

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jalan Bosnabraidi Kp. Wodu/Makuker

Kabupaten/Kota : Kabupaten Biak Numfor Provinsi Papua

Koordinat : -0.823229, 135.909420

Luas Bangunan : 126 m2 Jumlah Lantai : 1

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN TINGKAT
VISUAL ADA / TDKNYA BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN KERUSAKAN
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI
Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: Komponen BOBOT KOMPONEN THD
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Tdk
Tdk Sesuai / KOMPONEN MASSA
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Rusak Sangat Sangat
Ringan Sedang Berat Tdk Ada 1 2 3 4 5 6 7 BANGUNAN /
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Berat TOTAL
RUANGAN
BANGUNAN 1 2 3 4 5 6 7 0,00 0,20 0,35 0,50 0,70 0,85 1,00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi Pondasi diindikasi dalam kondisi baik 0% 12,00% 0,00%

Kolom unit 24 24 0,00 0,00 0,00 0,00 0,70 0,00 0,00 70% 10,00% 7,00%

Balok unit 6 6 0,00 0,00 0,00 0,00 0,70 0,00 0,00 70% 8,00% 5,60%

Atap % 100 80% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,56 0,00 0,00 56% 7,00% 3,92%

2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 70% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,49 0,00 0,00 49% 21,50% 10,54%

Plafond % 100 80% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,56 0,00 0,00 56% 10,00% 5,60%

Lantai % 100 75% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,53 0,00 0,00 53% 14,50% 7,61%

Kusen unit 18 18 0,00 0,00 0,00 0,00 0,70 0,00 0,00 70% 1,00% 0,70%

Pintu unit 3 3 0,00 0,00 0,00 0,00 0,70 0,00 0,00 70% 1,50% 1,05%

Jendela unit 36 36 0,00 0,00 0,00 0,00 0,70 0,00 0,00 70% 2,00% 1,40%

Finishing Plafond % 100 80% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,56 0,00 0,00 56% 3,00% 1,68%
Finishing Dinding % 100 80% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,56 0,00 0,00 56% 4,00% 2,24%
Finishing Kusen & Pintu % 100 80% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,56 0,00 0,00 56% 2,00% 1,12%
Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel
3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi instalasi shortage, sehingga armature rusak ringan, sehingga biaya 35% 1,00% 0,35%
perbaikan 10-25% dari biaya instalasi baru

Instalasi Air Bersih Estimasi Sistem penyediaan air dalam kondisi baik 0% 1,00% 0,00%

Drainase Limbah m1 1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0% 1,50% 0,00%
Cek Kerusakan Komponen TOTAL NILAI KERUSAKAN
48,81%
Lain MASSA BANGUNAN / RUANGAN=

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN

MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Rusak Berat
 Tingkat Kerusakan

Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

GOTLIF RUBEN MAYOR, SE

MENYETUJUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

MULIADI, ST

MENGETAHUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

KAMARUDDIN, S.Pd

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung