FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Instansi/Pemilik Bangunan : SMPN SATAP 4 WARSA

Nama Bangunan : Bangunan WC

Alamat : Jl.Bosnabraidi Wodu-Makuker Distrik Andey

Kabupaten/Kota : Biak Numfor Provinsi : Papua

Koordinat : -0.8232342, 135.9094512

Luas Bangunan : 8 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0,20 0,40 0,60 0,80 1,00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Penurunan tidak merata, namun perbedaan penurunan tidak melebihi 1/250 L 40% Rusak Berat

2 STRUKTUR Kolom unit 9,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0%

Hitung Kerusakan Komponen

Balok unit 8,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0% 0%
Lain

Pelat unit 4,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0%

Hitung Kerusakan Komponen

3 ATAP % 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%
Lain
4 PLAFOND % 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%
Hitung Kerusakan Komponen
5 DINDING Batu bata/Partisi
%
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00% 0% Lain
Kaca unit 4 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%
Pintu unit 2 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%
Kusen unit 6 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%

Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sebagian besar armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan lebih dari 50 % dari instalasi 4,00%
baru

Pompa –pompa rusak total, motor terbakar, dibanyak tempat terbuka dan tutup pipa-pipa
Instalasi Air estimasi bocor, keran-keran tidak berfungsi, sehingga perbaikan instalasi perlu menyeluruh, dengan 1,50%
perkiraan biaya lebih dari 50% dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 5 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%
Finishing Dinding % 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%
Finishing Kusen/Pintu unit 6 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%

45,5% Rusak Berat

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)