FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Instansi/Pemilik Bangunan : Dinas Pendidikan Sekolah Dasar Negeri

Ds.Nanjungan Kec. Kikim Selatan Kab Lahat.
Nama Bangunan : Kabupaten Lahat

Alamat :

: Provinsi : Sumatera Selatan

Kabupaten/Kota

Koordinat :

Luas Bangunan : 100 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUA JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
N 1 2 3 4 5

0,20 0,40 0,60 0,80 1,00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Penurunan merata pada seluruh struktur bangunan 20% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 1,00 1,00 0,20 0,00 - 0,00 0,00 0,00 20%

Balok unit 2,00 1,00 0,10 0,00 0,00 0,00 0,00 10% 50% Rusak Berat

Pelat unit 1,00 1,00 0,20 0,00 0,00 0,00 0,00 20%

Hitung Kerusakan Komponen

3 ATAP % 50% 0,10 0,00 0,00 0,00 0,00 10,00%
Lain
4 PLAFOND % 50% 0,10 0,00 0,00 0,00 0,00 0,80%
Hitung Kerusakan Komponen
5 DINDING Batu bata/Partisi
%
1% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,20% 0 Lain
%
Kaca unit 4 1,00 0,05 0,00 0,00 0,00 0,00 0,06%
Pintu unit 2 1,00 0,10 0,00 0,00 0,00 0,00 0,10%
Kusen unit 6 1,00 0,03 0,00 0,00 0,00 0,00 0,05%
6 LANTAI Penutup Lantai % 1% 0,00 0,00 0,00 0,00 0% 0,00 0,02%

7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi Tidak ada kerusakan 0,00%

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0,00%

Drainase Limbah m1 1 1,00 0,20 0,00 0,00 0,00 0,00 0,30%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 2% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,02%
Finishing Dinding % 2% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,03%
Finishing Kusen/Pintu unit 6 1,00 0,03 0,00 0,00 0,00 - 0,00 0,13%

81,7% Rusak Berat

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(ASDIANA)

PETUGAS SURVEI 2

(AGUSTINI)

PETUGAS SURVEI 3

(PERDIANTO)