FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Instansi/Pemilik Bangunan :

Dinas Pendidikan Sekolah Dasar Negeri
Nama Bangunan :
Ds.Nanjungan Kec. Kikim Selatan Kab Lahat.
Alamat :
Kabupaten Lahat
Kabupaten/Kota : :
Provinsi Sumatera Selatan
Koordinat :

Luas Bangunan :
100 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4

0,20 0,40 0,60

1 2 3 4 5 (6) 7 (8) (9) 1 (11)
0

1 PONDASI Pondasi estimasi Penurunan merata pada seluruh struktur bangunan 20% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 1,00 1,00 0,20 0,00 - 0,00 0,00 0,00 20%

Balok unit 2,00 1,00 0,10 0,00 0,00 0,00 0,00 10% 50% Rusak Berat

Pelat unit 1,00 1,00 0,20 0,00 0,00 0,00 0,00 20%
Hitung Kerusakan Komponen
3 ATAP % 50% 0,10 0,00 0,00 0,00 0,00 10,00%
Lain
4 PLAFOND % 50% 0,10 0,00 0,00 0,00 0,00 0,80%
Hitung Kerusakan Komponen
DINDING Batu bata/Partisi 1% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,20% 0%
5 % Lain
Kaca unit 4 1,00 0,05 0,00 0,00 0,00 0,00 0,06%
Pintu unit 2 1,00 0,10 0,00 0,00 0,00 0,00 0,10%
Kusen unit 6 1,00 0,03 0,00 0,00 0,00 0,00 0,05%
6 LANTAI Penutup Lantai % 1% 0,00 0,00 0,00 0,00 0% 0,00 0,02%
Tidak ada kerusakan
7 UTILITAS Instalasi Listrik
estimasi 0,00%
tidak ada kerusakan
Instalasi Air
estimasi 0,00%
Drainase Limbah m1 1 1,00 0,20 0,00 0,00 0,00 0,00 0,30%
8 FINISHING Finishing Langit-langit % 2% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,02%
Finishing Dinding % 2% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,03%
Finishing Kusen/Pintu unit 6 1,00 0,03 0,00 0,00 0,00 - 0,00 0,13%
81,7% Rusak Berat
 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH catatan Ringan : ≤ 30%
BANGUNAN Sedang : >30-45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :

PETUGAS SURVEI 1

(ASDIANA)

PETUGAS SURVEI 2

(AGUSTINI)

PETUGAS SURVEI 3

(PERDIANTO)