SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : Buntar
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat lengkap : Dusun Krajan Rt 05 / Rw 01 Desa Kedawung Kecamatan Kuripan
Orang tua dari siswa
Nama : APRILLIA MEISA PUTRI
Tempat/tgl lahir : Probolinggo, 09 April 2009
Kelas : VI (Enam)
Dengan ini menyatakan bahwa anak saya tidak bersedia divaksin dengan alasan ........................
..........................................................................................................................................................
Saya bersedia memenuhi ketentuan yang diberlakukan oleh Dinas Pendidikan Kabupaten
Probolinggo yang diberikan sebagai akibat dari keputusan saya tersebut
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dan tekanan dari pihak
manapun.
Surat pernyataan ini berlaku sampai dengan adanya perubahan sikap dari saya.

Kedawung, 6 Agustus 2021

Yang membuat pernyataan

Buntar
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : Sumarlis
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat lengkap : Dusun Kuripan Wetan Rt 03 / Rw 02 Desa Kedawung Kecamatan Kuripan
Orang tua dari siswa
Nama : HENDRAWAN DWI CAHYONO
Tempat/tgl lahir : Probolinggo,19 Pebruari 2009
Kelas : VI (Enam)
Dengan ini menyatakan bahwa anak saya tidak bersedia divaksin dengan alasan ........................
..........................................................................................................................................................
Saya bersedia memenuhi ketentuan yang diberlakukan oleh Dinas Pendidikan Kabupaten
Probolinggo yang diberikan sebagai akibat dari keputusan saya tersebut
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dan tekanan dari pihak
manapun.
Surat pernyataan ini berlaku sampai dengan adanya perubahan sikap dari saya.

Kedawung, 6 Agustus 2021

Yang membuat pernyataan

Sumarlis
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : Sunarso
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat lengkap : Dusun Krajan Rt 02 / Rw 01 Desa Kedawung Kecamatan Kuripan
Orang tua dari siswa
Nama : MUHAMMAD RIDHO ALVIANSYAH
Tempat/tgl lahir : Probolinggo, 29 April 2009
Kelas : VI (Enam)
Dengan ini menyatakan bahwa anak saya tidak bersedia divaksin dengan alasan ........................
..........................................................................................................................................................
Saya bersedia memenuhi ketentuan yang diberlakukan oleh Dinas Pendidikan Kabupaten
Probolinggo yang diberikan sebagai akibat dari keputusan saya tersebut
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dan tekanan dari pihak
manapun.
Surat pernyataan ini berlaku sampai dengan adanya perubahan sikap dari saya.

Kedawung, 6 Agustus 2021

Yang membuat pernyataan

Sunarso
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : Slamet
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat lengkap : Dusun Braholo Rt 10 /Rw 06 Desa Kedawung Kecamatan Kuripan
Orang tua dari siswa
Nama : ENI
Tempat/tgl lahir : Pobolinggo, 29 Juni 2007
Kelas : V (Lima)
Dengan ini menyatakan bahwa anak saya tidak bersedia divaksin dengan alasan ........................
..........................................................................................................................................................
Saya bersedia memenuhi ketentuan yang diberlakukan oleh Dinas Pendidikan Kabupaten
Probolinggo yang diberikan sebagai akibat dari keputusan saya tersebut
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dan tekanan dari pihak
manapun.
Surat pernyataan ini berlaku sampai dengan adanya perubahan sikap dari saya.

Kedawung, 6 Agustus 2021

Yang membuat pernyataan

Slamet
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama :
Jenis Kelamin :
Alamat lengkap :
Orang tua dari siswa
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Kelas :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak merasa keberatan / bersedia atas pemberian vaksin covid – 19

2. Merasa keberatan / tidak bersedia atas pemberian vaksin covid – 19

(Pilih dengan cara melingkari nomor)

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sebenarnya dan debgan tanggung jawab yang penuh

Resongo, ............................. 20...

Yang membuat pernyataan

.......................................