SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah dan Bendahara Bos :

Kepala Sekolah

Nama :

NIP :

Jabatan :

Unit Kerja :

Alamat :

Bendahara Bos

Nama :

NIP :

Jabatan :

Unit Kerja :

Alamat :

Dengan ini Menyatakan Bahwa Benar Tidak Ada kutipan Dana BOS Dalam Bentuk
Apapun.

Demikianlah Surat Pernyataan ini Saya buat dengan akal sehat dan tidak ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

……………………….., Januari 2022

Bendahara Bos Kepala Sekolah SDN

Materai
10.000

………………………………………. ………………………………………..
NIP. NIP.