SURAT PERMOHONAN KERINGANAN UKT

Kepada Yth. Dekan

Fakultas Hukum
Universitas Gadjah Mada

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Identitas Pribadi
1. Nama : __________________________________________
2. Tempat/tanggal lahir : __________________________________________
3. NIM (Lengkap) : __________________________________________
4. Prodi : __________________________________________
5. Alamat Asal : __________________________________________
__________________________________________
6. Alamat di Yogyakarta : __________________________________________
__________________________________________
7. No. telp./HP : __________________________________________
8. Alamat E-mail : __________________________________________

B. Profil Akademik
1. Besaran UKT : __________________________________
2. IPK : __________________________________
3. Jumlah SKS terakhir : __________________________________
4. Rencana SKS untuk semester 10 : _________________________________
5. Cuti kuliah : belum/sudah *) Berapa smt : _____
6. Skripsi : belum/sudah *)
7. Rencana ujian pendadaran : __________________________________

Dengan ini memohon untuk dapat diberi keringanan UKT sebesar 50 % semester 10 untuk
menunjang studi saya. Atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Yogyakarta,

( )
*) Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _________________________________________________
NIM : _________________________________________________
Prodi : _________________________________________________
Alamat : _________________________________________________
No. Telp./HP : _________________________________________________
E-mail : _________________________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Sanggup menyelesaikan studi maksimal 10 semester
2. Apabila setelah 10 semester saya belum menyelesaikan studi maka sanggup membayar
UKT semula
3. Sanggup tidak cuti kuliah selama proses permohonan dan periode keringanan UKT

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila saya melanggar
pernyataan tersebut bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Yogyakarta,

Materai
6000

( )
*) Coret yang tidak perlu