F-2.

05

PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Letkol, Slamet Riyadi No. PU. 7 Telp. (0741) 62242 - 667220 (SIAK) Fax. (0741) 62242

SURAT KETERANGAN LAHIR MATI

Nomor : ________________________

Berdasarkan laporan dari :

Nama :
NIK :
Tanggal Lahir/ Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Bahwa pada :
Hari :
Tanggal Lahir/ Umur :
Tempat :
telah lahir mati bayi laki-laki/perempuan*) tunggal/kembar anak k Setelah dalam
kandung selama bulan, dari seorang ibu :
Nama :
NIK :
Tanggal Lahir/ Umur :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :
Istri dari :
Nama :
NIK :
Tanggal Lahir/ Umur :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

_______________ 20______
Jambi,

Pejabat Pencatatan Sipil