Nik Karyawan :
H Hal : ……... Hal : ……...
FORM KLAIMalBBM KENDARAAN OPRASIONAL
DARI AWAL LOKASI : ………….…...………………………….…………….
:
TUJUAN LOKASI : ………….…...………………………….…………….
NO. POL. KENDARAAN : ………….…...………………………….…………….
…
TANGGAL TERPAKAI : ………….…...………………………….…………….
…
.
KM AWAL KM AKHIR JENIS BAHAN
. BAKAR NOMINAL ISI KETERANGAN
.
(……………………………..) (……………………………..)
(……………………………..)