PANITIA KARYA TULIS ILMIAH

PANITIA KARYA TULIS ILMIAH PRODI D3 FARMASI

PRODI D3 FARMASI POLTEKKES BHAKTI SETYA INDONESIA YK
POLTEKKES BHAKTI SETYA INDONESIA YK TAHUN AJARAN 2018/2019
TAHUN AJARAN 2018/2019

FORMULIR PENGAJUAN UJIAN KARYA TULIS ILMIAH

FORMULIR PENGAJUAN UJIAN KARYA TULIS ILMIAH (KTI)
(KTI)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………
Nama : ……………………………………………………
NIM : ……………………………………………………
NIM : ……………………………………………………
Judul KTI : ……………………………………………………
Judul KTI : ……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan UJIAN KTI pada :
Dengan ini mengajukan permohonan UJIAN KTI pada :
Hari, Tanggal : …………………………
Hari, Tanggal : …………………………
Waktu : …………………………
Waktu : …………………………
No. HP : …………………………
No. HP : …………………………
Yogyakarta, ……………………….
Yogyakarta, ……………………….
Mengetahui,
Mengetahui,
Dosen Pembimbing I Pemohon
Dosen Pembimbing I Pemohon

(…………………………….) (…………………………….)
(…………………………….) (…………………………….)
Dosen Pembimbing II TTD dan Cap Keuangan
Dosen Pembimbing II TTD dan Cap Keuangan

(…………………………….) (…………………………….)
(…………………………….) (…………………………….)