LABORATORIUM TANAH LABORATORIUM TANAH

PERMINTAAN PEMOHON PERMINTAAN PEMOHON

Nama : ……………………………………………………………………… Nama : ………………………………………………………………………

Instansi/Perusahaan : ……………………………………………………………………… Instansi/Perusahaan : ………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………………………

……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………

No. Telp/Email : ……………………………………………………………………… No. Telp/Email : ………………………………………………………………………

Deskripsi Contoh Deskripsi Contoh

- Jenis : Tanah; Pupuk Organik/Pembenah Tanah Organik; - Jenis : Tanah; Pupuk Organik/Pembenah Tanah Organik;
Pupuk An-Organik; Tanaman; Air Pupuk An-Organik; Tanaman; Air

- Parameter : ……………………………………………………………………… - Parameter : ………………………………………………………………………

……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………

- Jumlah : ………… contoh - Jumlah : ………… contoh

- Bentuk : Padat (remah/serbuk/powder, granul); cair; lainnya………...... - Bentuk : Padat (remah/serbuk/powder, granul); cair; lainnya………......

- Kode/Merek : ……………………………………………………………………… - Kode/Merek : ………………………………………………………………………

- Volume/Bobot : …………… g; …………… ml - Volume/Bobot : …………… g; …………… ml

- Asal : ……………………………………………………………………… - Asal : ………………………………………………………………………

Tanggal diterima : ……………………………………………………………………… Tanggal diterima : ………………………………………………………………………

Catatan (jika ada) : ……………………………………………………………………… Catatan (jika ada) : ………………………………………………………………………

Pemohon, Pemohon,

(………………………..) (………………………..)

Keterangan: Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu