SILI
Yangber
tandat
angandibawahi
ni:
Nama :
………………………………………………………………………………………………………………
Jabat
an :
………………………………………………………………………………………………………………
Dengani
nimener
angkanbahwa :
Nama :
………………………………………………………………………………………………………………
Nik :
………………………………………………………………………………………………………………
Tempat/TanggalLahi
r :
………………………………………………………………………………………………………………
Agama :
………………………………………………………………………………………………………………
Peker
jaan/Usaha :
………………………………………………………………………………………………………………
Alamat :
………………………………………………………………………………………………………………
Menerangkanbahwabenarnamat
ersebutdiat
asber
domi
sil
idisebuahr
umahy
angt
erbuat
dar
i(Beton/Papan)
Alamat :
……………………………………….
..
..
..
.…………………………………………………………….
.
Kelur
ahan :
……………………………………….
..
..
..
.…………………………………………………………….
.
LamaBer
domi
sil
i :
…………………………………………….
..
..
..
…………………………………………….
………….
..
Demi
kiansur
atket
erangani
nikamiber
ikanagardapatdiper
gunakansebagai
manamest
iny
a.
Ter
imaksi
h
TTDRT/
RW
(
…………………)