Anda di halaman 1dari 1

SURATKETERANGANDOMI

SILI

Yangber
tandat
angandibawahi
ni:

Nama :
………………………………………………………………………………………………………………
Jabat
an :
………………………………………………………………………………………………………………

Dengani
nimener
angkanbahwa :

Nama :
………………………………………………………………………………………………………………
Nik :
………………………………………………………………………………………………………………
Tempat/TanggalLahi
r :
………………………………………………………………………………………………………………
Agama :
………………………………………………………………………………………………………………
Peker
jaan/Usaha :
………………………………………………………………………………………………………………
Alamat :
………………………………………………………………………………………………………………

Menerangkanbahwabenarnamat
ersebutdiat
asber
domi
sil
idisebuahr
umahy
angt
erbuat
dar
i(Beton/Papan)

Alamat :
……………………………………….
..
..
..
.…………………………………………………………….
.
Kelur
ahan :
……………………………………….
..
..
..
.…………………………………………………………….
.

LamaBer
domi
sil
i :
…………………………………………….
..
..
..
…………………………………………….
………….
..

Demi
kiansur
atket
erangani
nikamiber
ikanagardapatdiper
gunakansebagai
manamest
iny
a.

Ter
imaksi
h

TTDRT/
RW

(
…………………)

Anda mungkin juga menyukai