BERITA ACARA KEMATIAN TERNAK

Nomor : /Kpts/KD/307.01/2018

Padahari ini ............. ,tanggal……. ,bulan………………….. ,tahun dua ribu delapan belas, yang
bertandatangan di bawah ini menerangkan ternak kambing Etawa pemerintah yang di
terima oleh :

Nama : …………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………
Dengan sidik ternak sebagai berikut :
JenisTernak : …………………………………………………………………………………………
Kelamin : …………………………………………………………………………………………
Ras / Rumpun : …………………………………………………………………………………………
Umur saat kejadian : …………………………………………………………………………………………
Sumber Pendanaan : …………………………………………………………………………………………

Bahwa ternak tersebut di atas telah mati karena …………………………………………………………………..

pada tanggal….. bulan ………………….. tahun …………...
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga) untuk dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Tenggun Dajah, 19 April 2018

Ketua Sekretaris
BUMDes Tenggun Dajah BUMDesa Tenggun Dajah

…………………………… ……………………………
Mengetahui,
Kepala Desa Tenggun Dajah

……………………………