BERITA ACARA SERAH TERIMA ASSET

DESA ................... KECAMATAN ............................

Nomor: .........................

Pada Hari ................... Tanggal ................... Bulan ...................

Tahun ................... , yang bertanda tangan dibawah ini nama:
1. .... nama terang....... : Kepala Desa, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Pemerintah Desa .............. Kec. ...........
yang beralamat di Dusun .............. RT. .... RW. ....
Desa .............. Kec. .............. Kab. ..............,
selanjutnya dalam berita acara serah terima ini
disebut sebagai PIHAK KESATU.
2. .... nama terang....... : Ketua BPD, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Pemerintah Desa .............. Kec. ...........
yang beralamat di Dusun .............. RT. .... RW. ....
Desa .............. Kec. .............. Kab. ..............,
selanjutnya dalam berita acara serah terima ini
disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut KEDUA BELAH PIHAK,
melaksanakan serah terima aset Desa ............ Kecamatan .......... Kabupaten
Situbondo. dengan memperhatikan ketentuan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA telah menerima dari PIHAK KESATU berupa aset desa sebagaimana
terlampir dalam berita acara ini;
2. Aset desa yang telah diserahkan sebagaimana dimaksud pada angka 1,
diperuntukkan PIHAK KEDUA untuk dirawat sebaik-baiknya; dan
3. Dengan diserahkannya aset des sebagimana yang dimaksud pada angka 1,
maka segala wewenang dan tanggung jawab maupun biaya operasional
terhadap aset tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA terhitung
sejak berita acara serah terima ini ditandatangani, sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani oleh KEDUA BELAH
PIHAK dalam rangkap 3 (tiga) dan bermaterai, masing-masing mempunyai
ketentuan yang sama, dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan
dan tahun diatas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KEDUA

KEPALA DESA .............................. KETUA BPD ..............................

Nama, Tanda Tangan & Cap Nama, Tanda Tangan & Cap
(............................................) (............................................)
 LAMPIRAN BA. Serah Terima Aset Desa .......................
Nomor : ...................................
Tanggal : ...................................

LAPORAN PENGGUNAAN DD TAHUN ANGGARAN 20...

DESA ................. KECAMATAN ............ KABUPATEN SITUBONDO
PERTANGGAL ........, ...................... 20...

No. Nama Kegiatan Persentase Ket.

1. Diisi nama kegiatan DD Tahun Anggaran 80%
2. Diisi nama kegiatan DD Tahun Anggaran 100%
3. Diisi nama kegiatan DD Tahun Anggaran 30%
4. Diisi nama kegiatan DD Tahun Anggaran 45%
5. Diisi nama kegiatan DD Tahun Anggaran 80%
6. Diisi nama kegiatan DD Tahun Anggaran 100%
7. Diisi nama kegiatan DD Tahun Anggaran 30%
8. Diisi nama kegiatan DD Tahun Anggaran 45%
9. Diisi nama kegiatan DD Tahun Anggaran 80%
dst.

Kepala Desa....................

Nama, Tanda Tangan & Cap

(............................................)
 LAMPIRAN BA. Serah Terima Aset Desa .......................
Nomor : ...................................
Tanggal : ...................................

LAPORAN PENGGUNAAN ADD TAHUN ANGGARAN 20...

DESA ................. KECAMATAN ............ KABUPATEN SITUBONDO
PERTANGGAL ........, ...................... 20...

No. Nama Kegiatan Persentase Ket.

1. Diisi nama kegiatan ADD Tahun Anggaran 80%
2. Diisi nama kegiatan ADD Tahun Anggaran 100%
3. Diisi nama kegiatan ADD Tahun Anggaran 30%
4. Diisi nama kegiatan ADD Tahun Anggaran 45%
5. Diisi nama kegiatan ADD Tahun Anggaran 80%
6. Diisi nama kegiatan ADD Tahun Anggaran 100%
7. Diisi nama kegiatan ADD Tahun Anggaran 30%
8. Diisi nama kegiatan ADD Tahun Anggaran 45%
9. Diisi nama kegiatan ADD Tahun Anggaran 80%
dst.

Kepala Desa....................

Nama, Tanda Tangan & Cap

(............................................)
 LAMPIRAN BA. Serah Terima Aset Desa .......................
Nomor : ...................................
Tanggal : ...................................

LAPORAN PENGGUNAAN BHP TAHUN ANGGARAN 20...

DESA ................. KECAMATAN ............ KABUPATEN SITUBONDO
PERTANGGAL ........, ...................... 20...

No. Nama Kegiatan Persentase Ket.

1. Diisi nama kegiatan BHP Tahun Anggaran 80%
2. Diisi nama kegiatan BHP Tahun Anggaran 100%
3. Diisi nama kegiatan BHP Tahun Anggaran 30%
4. Diisi nama kegiatan BHP Tahun Anggaran 45%
5. Diisi nama kegiatan BHP Tahun Anggaran 80%
dst.

Kepala Desa....................

Nama, Tanda Tangan & Cap

(............................................)
 LAMPIRAN BA. Serah Terima Aset Desa .......................
Nomor : ...................................
Tanggal : ...................................

INVENTARIS DESA
Tahun
Asal Ukuran Keadaan
Nomor Spesifikasi Barang Bahan Beli/ Satuan Jumlah Ket.
Perolehan Barang Barang
Perolehan
No.Sertifikat
Kode Nama / Jenis Merk/ No.Pabrik
Urut Register Harga
Barang Barang Tipe No.Chasis Barang
P, SP, D (B, KB, RB) (Ribuan,Rp)
No.Mesin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

dst.
Catatan: Untuk Pencatatan Aset BUM Desa, pencatatan terpisah dari aset desa
....(nama desa)......., ................... 20...
Kepala Desa ....................
Kec. ..........................

Nama, Tanda Tangan & Cap

(........................................)