Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

KECAMATAN BAKTIYA
GAMPONG ALUE BILI RAYEUK

SURAT KETERANGAN YATIM


Nomor : / / /SKY/20

Geuchik Gampong Lhokseutuy Kecamatan Baktiya Kabupaten Aceh Utara, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan :
Ayah :
Ibu :
Alamat : Gampong Alue Bili Rayeuk
Kecamatan Baktiya Kabupaten Aceh Utara

Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Alue Bili Rayeuk Kecamatan
Baktiya Kabupaten Aceh Utara, yang bersangkutan adalah benar anak Yatim.

Demikian surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Alue Bili Rayeuk, ____________________ 20__


Geuchik Gampong Alue Bili Rayeuk

( )

Anda mungkin juga menyukai