KECAMATAN BAKTIYA
GAMPONG ALUE BILI RAYEUK
Geuchik Gampong Lhokseutuy Kecamatan Baktiya Kabupaten Aceh Utara, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan :
Ayah :
Ibu :
Alamat : Gampong Alue Bili Rayeuk
Kecamatan Baktiya Kabupaten Aceh Utara
Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Alue Bili Rayeuk Kecamatan
Baktiya Kabupaten Aceh Utara, yang bersangkutan adalah benar anak Yatim.
Demikian surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
( )