KECAMATAN BAKTIYA
GAMPONG ALUE BILI RAYEUK
Geuchik Gampong Alue Bili Rayeuk Kecamatan Baktiya Kabupaten Aceh Utara, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat Terakhir : Dusun Barat Gampong Alue Bili Rayeuk
Kecamatan Baktiya Kabupaten Aceh Utara.
Adalah benar yag namanya tersebut diatas telah Meninggal Dunia dan dikebumikan pada :
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Bertempat di : Gampong Alue Bili Rayeuk
Kecamatan Baktiya Kabupaten Aceh Utara.
Dikebumikan di : TPU / Pemakaman Gampong
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
ARMANTO