Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

KECAMATAN BAKTIYA
GAMPONG ALUE BILI RAYEUK

SURAT KETERANGAN MENINGGAL


Nomor : / 2033 /ABR / SKMD / 2022

Geuchik Gampong Alue Bili Rayeuk Kecamatan Baktiya Kabupaten Aceh Utara, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat Terakhir : Dusun Barat Gampong Alue Bili Rayeuk
Kecamatan Baktiya Kabupaten Aceh Utara.

Adalah benar yag namanya tersebut diatas telah Meninggal Dunia dan dikebumikan pada :
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Bertempat di : Gampong Alue Bili Rayeuk
Kecamatan Baktiya Kabupaten Aceh Utara.
Dikebumikan di : TPU / Pemakaman Gampong

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Alue Bili Rayeuk, 9 September 2022


Geuchik Gampong Alue Bili Rayeuk

ARMANTO

Anda mungkin juga menyukai