PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

GAMPONG ALUE BILI RAYEUK

KECAMATAN BAKTIYA

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : / 2033 / ABR / SKK /2022

Geuchik Gampong Alue Bili Rayeuk Kecamatan Baktiya Kabupaten Aceh Utara, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD REZA

NIK : 1108142709110001
Tempat/Tgl.Lahir : Aceh Utara, 27 Juni 2011
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Gampong Alue Bili Rayeuk
Kecamatan Baktiya Kabupaten Aceh Utara

Yang tersebut namanya diatas adalah benar penduduk Gampong Alue Bili Rayeuk Kecamatan
Baktiya Kabupaten Aceh Utara dan menurut pengakuannya benar ianya telah mengalami
kehilangan Akte Kelahiran Nomor Akte Kelahiran 1108-LT-0472013-0139 yang diperkirakan
hilang tanggal 31 Desember 2019 antara Glumpang Samlako-Alue Bili Rayeuk.

Surat Keterangan Kehilangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan
memproses Surat Keterangan Kehilangan dari Polsek setempat.

Demikian Surat Keterangan kehilangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Alue Bili Rayeuk, 29 Agustus 2022

Geuchik Gampong Alue Bili Rayeuk

ARMANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
GAMPONG ALUE BILI RAYEUK
KECAMATAN BAKTIYA

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : / 2033 / ABR / SKK /2022

Geuchik Gampong Alue Bili Rayeuk Kecamatan Baktiya Kabupaten Aceh Utara, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : NAJWA ASYILAH

NIK : 1108146003130001
Tempat/Tgl.Lahir : Aceh Utara, 20 Maret 2022
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Gampong Alue Bili Rayeuk
Kecamatan Baktiya Kabupaten Aceh Utara

Yang tersebut namanya diatas adalah benar penduduk Gampong Alue Bili Rayeuk Kecamatan
Baktiya Kabupaten Aceh Utara dan menurut pengakuannya benar ianya telah mengalami
kehilangan Akte Kelahiran Nomor Akte Kelahiran 1108-LT-0472013-0140 yang diperkirakan
hilang tanggal 31 Desember 2019 antara Glumpang Samlako-Alue Bili Rayeuk.

Surat Keterangan Kehilangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan
memproses Surat Keterangan Kehilangan dari Polsek setempat.

Demikian Surat Keterangan kehilangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Alue Bili Rayeuk, 29 Agustus 2022

Geuchik Gampong Alue Bili Rayeuk

ARMANTO