SURAT KETERANGAN

Perihal : Rubah Warna Kendaraan

Dengan Hormat,
Yang Bertanda tangan dibawah ini pengelola bengkel ……………… :

 Nama : …………………………
 Nama Bengkel : …………………………
 NPWP : …………………………
 SIUP : …………………………

(diisi sesuai siup bengkel)

 Alamat : Jakarta Menerangkan Bahwa Kendaraan :

 NOMOR REGISTRASI : …………………………

 NAMA PEMILIK : …………………………
 ALAMAT : …………………………
 MERK : …………………………
 TYPE : …………………………
 JENIS : …………………………
 TAHUN PEMBUATAN : …………………………
 ISI SILINDER : …………………………
 NOMOR RANGKA/NIK/VIN : …………………………
 NOMOR MESIN : …………………………
 WARNA : …………………………
 BAHAN BAKAR : …………………………

Telah dirubah warna ………………………… menjadi …………………………

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk melengkapi syarat yang terlampir.

Purbalingga, …………………………
BENGKEL …………………
PIMPINAN

…………………………