IKATAN PENCAK SILAT NAHDATUL ULAMA

PAGAR NUSA
Desa Sumberagung Kecamatan RejotanganKabupaten Tulungagung

FORMULIR PENDAFTARAN

I. Data diri :
1. Nama : .............................................................................................................

2. Jenis Kelamin : .............................................................................................................

3. TTL : .............................................................................................................

4. Alamat : .............................................................................................................

5. Nomer Telepon : .............................................................................................................

6. Asal Instansi : .............................................................................................................

7. Profesi : .............................................................................................................

II. Data Orang Tua / Wali

1. Nama Ayah : .............................................................................................................

2. Nama Ibu : .............................................................................................................

3. Nomer Telepon : .............................................................................................................

Dengan menulis data-data diatas, saya mendaftarkan diri sebagai anggota Pecak Silat Nahdlatul
Ulama’ PAGAR NUSA Ranting Sumberagung dan siap mematuhi aturan dan tata tertib yang telah
ditetapkan oleh Pengurus Perguruan Pencak Silat Nahdlatul Ulama’ Pagar Nusa.

Apabila saya melanggar / menyalahgunakan aturan dan tata tertib yang berlaku, maka saya siap
menerima sanksi yang telah ditetapkan.

Pendaftar Orang tua

TTD. TTD.

……………………………… ………………………………