SURAT PERNYATAAN KARANTINA MANDIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ENDAH DWI SRIWINARNI
Alamat : Dsn. Dungmanten RT.003 RW.005 Ds. Aryojeding
Kec. Rejotangan Kab. Tulungagung
Nomer HP : 085 649 965 881

Sebagai orang tua / wali dari :

Nama : RIZAL NDARU WISNU PRADANA
No. induk santri :
Kelas : 1 (Satu) Wustho

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa anak kami telah melakukan isolasi

mandiri terhitung mulai tanggal 8 Juli 2021 Sampai 22 Juli 2021 guna persiapan kembali
ke Pondok Al Kamal Kunir.
Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk menjadi maklum bagi semua
pihak yang berkepentingan, terima kasih atas bantuan dan kerjasama semua pihak.

Aryojeding, 22 Juli 2021

Orang tua wali ketua RT. 003 RW.005

ENDAH DWI SRIWINARNI …………………………..

 SURAT PERNYATAAN KARANTINA MANDIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ENDAH DWI SRIWINARNI
Alamat : Dsn. Dungmanten RT.003 RW.005 Ds. Aryojeding
Kec. Rejotangan Kab. Tulungagung
Nomer HP : 085 649 965 881

Sebagai orang tua / wali dari :

Nama : ANDI ELSAPUTRI
No. induk santri :
Kelas : 1 (Satu) Ula

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa anak kami telah melakukan isolasi

mandiri terhitung mulai tanggal 8 Juli 2021 Sampai 22 Juli 2021 guna persiapan kembali
ke Pondok Al Kamal Kunir.
Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk menjadi maklum bagi semua
pihak yang berkepentingan, terima kasih atas bantuan dan kerjasama semua pihak.

Aryojeding, 22 Juli 2021

Orang tua wali ketua RT. 003 RW.005

ENDAH DWI SRIWINARNI …………………………..