UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
UNTUK YANG BERSANGKUTAN
No : 472/2010/VI/2020
SURAT KEMATIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan No : 472/2010/VI/2020
bahwa :
Nama : IMANG Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan
Kelamin : Laki-laki bahwa :
Umur : 70 Tahun Nama : SARHAMAH
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. GINTUNG RT. 009/003 Umur : 75 Tahun
Telah meninggal dunia pada : Pekerjaan : IRT
Hari : SELASA Alamat : Kp. GINTUNG RT. 009/003
Tanggal : 17-10-2000 Telah meninggal dunia pada :
Jam : 19.00 WIB Hari : Rabu
Di : Rumah Tanggal : 25-03-2001
Disebabkan karena : Sakit Jam : 09.30 WIB
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Di : Rumah
sebenarnya Disebabkan karena : Sakit

Gintung Cilejet, 22-06-2020 Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang

Kepala Desa Gintung Cilejet sebenarnya

Gintung Cilejet, 22-06-2020
Kepala Desa Gintung Cilejet

MUMIN

MUMIN
 Nama : SARHAMAH
Kelamin : Perempuan
Umur : 75 Tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp. GINTUNG RT. 009/003
Telah meninggal dunia pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 25-03-2001
Jam : 09.30 WIB
Di : Rumah
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
sebenarnya
Gintung Cilejet, 22-06-2020
Kepala Desa Gintung Cilejet

MUMIN

UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No : 472/2010/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan

bahwa :
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN
SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN
No : 472/2010/ /2020 No : 472/2010/ /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan
bahwa :
bahwa :
Nama : __________________________
Nama : ___________________________
Kelamin : __________________________
Kelamin : ___________________________
Umur : __________________________
Umur : ___________________________
Pekerjaan : __________________________
Pekerjaan : ___________________________
Alamat : _______________________________________
Alamat : ___________________________
Telah meninggal dunia pada :
Telah meninggal dunia pada :
Hari : __________________________
Hari : ___________________________
Tanggal : __________________________
Tanggal : ___________________________
Jam : __________________________
Jam : ___________________________
Di : __________________________
Di : ___________________________
Disebabkan karena : _______________________
Disebabkan karena : ____________________
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
sebenarnya
Sebenarnya
Gintung Cilejet, Gintung Cilejet,
Kepala Desa Gintung Cilejet Kepala Desa Gintung Cilejet

MUMIN
MUMIN
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

No : 472/2010/ /2019 No : 472/2010/ /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan
bahwa : bahwa :
Nama : ___________________________ Nama : ___________________________
Kelamin : ___________________________ Kelamin : ___________________________
Umur : ___________________________ Umur : ___________________________
Pekerjaan : ___________________________ Pekerjaan : ___________________________
Alamat : ___________________________ Alamat : ___________________________
Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :
Hari : ___________________________ Hari : ___________________________
Tanggal : ___________________________ Tanggal : ___________________________
Jam : ___________________________ Jam : ___________________________
Di : ___________________________ Di : ___________________________
Disebabkan karena : ____________________ Disebabkan karena : ____________________
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
Sebenarnya Sebenarnya
Gintung Cilejet; Gintung Cilejet;
Kepala Desa Desa Gintung Cilejet Kepala Desa Desa Gintung Cilejet

ENJANG KOSASIH ENJANG KOSASIH

 UNTUK YANG BERSANGKUTAN
UNTUK YANG BERSANGKUTAN
SURAT KEMATIAN
SURAT KEMATIAN
No : 472/2010/IV/2019
No : 472/2010/IV/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan
bahwa :
bahwa :
Nama : MARNI
Nama : MARNI
Kelamin : PEREMPUAN
Kelamin : PEREMPUAN
Umur : 72 Tahun
Umur : 72 Tahun
Pekerjaan :-
Pekerjaan :-
Alamat :KP.Salimah Rt 003/001
Alamat :KP.Salimah Rt 003/001
Telah meninggal dunia pada :
Telah meninggal dunia pada :
Hari : Sabtu
Hari : Sabtu
Tanggal : 25-03-2017
Tanggal : 03-02-2018
Jam : 10.00 W.I.B
Jam : 18.00 W.I.B
Di : Rumah
Di : Rumah
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
Disebabkan karena :Sakit
sebenarnya
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
Gintung Cilejet;29-04-2019
sebenarnya
PJS Kepala Desa Desa Gintung Cilejet
Gintung Cilejet;29-04-2019
PJS Kepala Desa Desa Gintung Cilejet

MAMAN SUHERMAN SE.I MAMAN SUHERMAN SE.I

NIP:197011052007011021 NIP:197011052007011021