dr. Allen Zilly,AKP.,M.M dr. Allen Zilly,AKP.,M.

M
SIP: 480/IDIBDG/VIII/2019 SIP: 480/IDIBDG/VIII/2019
Ruko Sunset Jaya no.5 Ruko Sunset Jaya no.5
Jl. Mertanadi Sunset Road Jl. Mertanadi Sunset Road
Kuta - Bali Kuta - Bali
Telp: 08122003128 Telp: 08122003128

Kuta__________ Kuta__________

Surat Keterangan Sakit Surat Keterangan Sakit

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan : Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :

Nama :
Nama :
Umur :
Umur :
Alamat :
Alamat :

Pada pemeriksaan fisik hari ini dalam keadaan,

Pada pemeriksaan fisik hari ini dalam keadaan,
Sakit Sehat
Perlu istirahat di rumah selama ___ ( _______ ) hari, sejak - Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai,
____________________________ _______________________________
s/d __________________________________ Demikian harap maklum.
Demikian harap maklum.
Tek darah : .............Mm/Hg
Hormat saya, Berat Badan : ..............kg
Tinggi Badan: ..............cm
Hormat saya,