KLINIK KLINIK

dr. SYARBAINI, M.Kes dr. SYARBAINI, M.Kes

Jln. A. Yani No. 154 – B Telp. 0641 – 7444291 Jln. A. Yani No. 154 – B Telp. 0641 – 7444291
KOTA LANGSA KOTA LANGSA

SURAT KETERANGAN SAKIT / ISTIRAHAT SURAT KETERANGAN SAKIT / ISTIRAHAT

Nomor : ………………………… Nomor : …………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : _______________________________________ Nama : _______________________________________

Umur : _______________________________________ Umur : _______________________________________

Pekerjaan : _______________________________________ Pekerjaan : _______________________________________

Alamat : _______________________________________ Alamat : _______________________________________

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada saat ini, berpendapat Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada saat ini, berpendapat
bahwa yang diperiksa tersebut menderita sakit. Untuk itu perlu diberikan bahwa yang diperiksa tersebut menderita sakit. Untuk itu perlu diberikan
istirahat selama : ________ ( ________ ) hari. istirahat selama : ________ ( _______ ) hari.

Terhitung mulai tanggal : ________________ s/d _________________ Terhitung mulai tanggal : ________________ s/d _________________

Diagnosa : ______________________________________________________ Diagnosa : _______________________________________________________

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Langsa, ___________________ Langsa, ___________________

Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

dr. SYARBAINI, M.Kes dr. SYARBAINI, M.Kes

SIP No. 503/043/SIPD/IV/2022 SIP No. 503/043/SIPD/IV/2022
 KLINIK KLINIK
dr. SYARBAINI, M.Kes dr. SYARBAINI, M.Kes
Jln. A. Yani No. 154 – B Telp. 0641 – 7444291 Jln. A. Yani No. 154 – B Telp. 0641 – 7444291
KOTA LANGSA KOTA LANGSA

SURAT KETERANGAN SAKIT / ISTIRAHAT SURAT KETERANGAN SAKIT / ISTIRAHAT

Nomor : ………………………… Nomor : …………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : _______________________________________ Nama : _______________________________________

Umur : _______________________________________ Umur : _______________________________________

Pekerjaan : _______________________________________ Pekerjaan : _______________________________________

Alamat : _______________________________________ Alamat : _______________________________________

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada saat ini, berpendapat Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada saat ini, berpendapat
bahwa yang diperiksa tersebut menderita sakit. Untuk itu perlu diberikan bahwa yang diperiksa tersebut menderita sakit. Untuk itu perlu diberikan
istirahat selama : ________ ( ________ ) hari. istirahat selama : ________ ( ________ ) hari.

Terhitung mulai tanggal : ________________ s/d _________________ Terhitung mulai tanggal : ________________ s/d _________________

Diagnosa : _____________________________________________________ Diagnosa : ______________________________________________________

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Langsa, ___________________ Langsa, ___________________

Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

dr. ZURAIDA dr. ZURAIDA

SIP No. 503/058/SIPD/V/2022 SIP No. 503/058/SIPD/V/2022
 KLINIK KLINIK
dr. SYARBAINI, M.Kes dr. SYARBAINI, M.Kes
Jln. A. Yani No. 154 – B Telp. 0641 – 7444291 Jln. A. Yani No. 154 – B Telp. 0641 – 7444291
KOTA LANGSA KOTA LANGSA

SURAT KETERANGAN SAKIT / ISTIRAHAT SURAT KETERANGAN SAKIT / ISTIRAHAT

Nomor : ………………………… Nomor : …………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : _______________________________________ Nama : _______________________________________

Umur : _______________________________________ Umur : _______________________________________

Pekerjaan : _______________________________________ Pekerjaan : _______________________________________

Alamat : _______________________________________ Alamat : _______________________________________

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada saat ini, berpendapat Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada saat ini, berpendapat
bahwa yang diperiksa tersebut menderita sakit. Untuk itu perlu diberikan bahwa yang diperiksa tersebut menderita sakit. Untuk itu perlu diberikan
istirahat selama : ________ ( _______ ) hari. istirahat selama : ________ ( _______ ) hari.

Terhitung mulai tanggal : ________________ s/d _________________ Terhitung mulai tanggal : ________________ s/d _________________

Diagnosa : _____________________________________________________ Diagnosa : ______________________________________________________

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Langsa, ___________________ Langsa, ___________________

Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

dr. AULIADI ANSHAR dr. AULIADI ANSHAR

SIP No. 503/121/SIPD/VIII/2022 SIP No. 503/121/SIPD/VIII/2022
 KLINIK KLINIK
dr. SYARBAINI, M.Kes dr. SYARBAINI, M.Kes
Jln. A. Yani No. 154 – B Telp. 0641 – 7444291 Jln. A. Yani No. 154 – B Telp. 0641 – 7444291
KOTA LANGSA KOTA LANGSA

SURAT KETERANGAN SAKIT / ISTIRAHAT SURAT KETERANGAN SAKIT / ISTIRAHAT

Nomor : ………………………… Nomor : …………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : _______________________________________ Nama : _______________________________________

Umur : _______________________________________ Umur : _______________________________________

Pekerjaan : _______________________________________ Pekerjaan : _______________________________________

Alamat : _______________________________________ Alamat : _______________________________________

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada saat ini, berpendapat Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada saat ini, berpendapat
bahwa yang diperiksa tersebut menderita sakit. Untuk itu perlu diberikan bahwa yang diperiksa tersebut menderita sakit. Untuk itu perlu diberikan
istirahat selama : ________ ( _______ ) hari. istirahat selama : ________ ( _______ ) hari.

Terhitung mulai tanggal : ________________ s/d _________________ Terhitung mulai tanggal : ________________ s/d _________________

Diagnosa : ______________________________________________________ Diagnosa : _____________________________________________________

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Langsa, ___________________ Langsa, ___________________

Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

dr. NASDIANSYAH dr. NASDIANSYAH

SIP No. 503/028/SIPD/IV/2021 SIP No. 503/028/SIPD/IV/2021

KLINIK
dr. SYARBAINI, M.Kes
Jln. A. Yani No. 154 – B Telp. 0641 – 7444291
KOTA LANGSA
SURAT KETERANGAN SAKIT / ISTIRAHAT
Nomor : …………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : _______________________________________
Umur : _______________________________________
Pekerjaan : _______________________________________
Alamat : _______________________________________
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada saat ini, berpendapat
bahwa yang diperiksa tersebut menderita sakit. Untuk itu perlu diberikan
istirahat selama : ________ ( _______ ) hari.
Terhitung mulai tanggal : ________________ s/d _________________
Diagnosa : ______________________________________________________
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Langsa, ___________________
Dokter Pemeriksa
drg. RDA DARMA ATIKA
SIP No. 008/503/SIP-DR/I/2020
KLINIK
dr. SYARBAINI, M.Kes
Jln. A. Yani No. 154 – B Telp. 0641 – 7444291
KOTA LANGSA
SURAT KETERANGAN SAKIT / ISTIRAHAT
Nomor : …………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : _______________________________________
Umur : _______________________________________
Pekerjaan : _______________________________________
Alamat : _______________________________________
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada saat ini, berpendapat
bahwa yang diperiksa tersebut menderita sakit. Untuk itu perlu diberikan
istirahat selama : ________ ( _______ ) hari.
Terhitung mulai tanggal : ________________ s/d _________________
Diagnosa : _____________________________________________________
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Langsa, ___________________
Dokter Pemeriksa
drg. RIDA DARMA ATIKA
SIP No. 008/503/SIP-DR/I/2020