PEMERINTAH KOTA MALANG PEMERINTAH KOTA MALANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KLOJEN PUSKESMAS KLOJEN
Jl. Bendungan Sutami No. 30 Telp. (0341) 356040 Jl. Bendungan Sutami No. 30 Telp. (0341) 356040
KLOJEN KLOJEN

SURAT KETERANGAN SEHAT SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: 812 / / / 411.202.13 / 2013 Nomor: 812 / / / 411.202.13 / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini: dr._______________________________ Yang bertanda tangan di bawah ini: dr._______________________________
Di Pemerintahan Daerah Kota Malang, telah memeriksa: Di Pemerintahan Daerah Kota Malang, telah memeriksa:
Nama : RANGGA NANDA PRATAMA PUTRA Nama :______________________________________
Tempat, Tgl.Lahir / Umur : MALANG, 07 JULI 2002/21 Tempat, Tgl.Lahir / Umur :______________________________________
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI Jenis Kelamin : _____________________________________
Alamat : Jl. GADANG XB NO. 40, KEC. SUKUN. Alamat : _____________________________________
Pekerjaan : _____________________________________ Pekerjaan : _____________________________________

Pada saat ini dalam keadaan cukup sehat untuk keperluan: Pada saat ini dalam keadaan cukup sehat untuk keperluan:
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
Dan untuk kelengkapan dari pemeriksaan sbb: Dan untuk kelengkapan dari pemeriksaan sbb:
1. Tinggi Badan : ___________ Cm 1. Tinggi Badan : ___________ Cm
2. Berat Badan : ___________ Kg 2. Berat Badan : ___________ Kg
3. Tekanan Darah : ___________ mm.Hg 3. Tekanan Darah : ___________ mm.Hg
4. Cacat Fisik : ___________ 4. Cacat Fisik : ___________

Demikian surat keterangan ini dibuat semestinya dan periksa adanya. Demikian surat keterangan ini dibuat semestinya dan periksa adanya.

Malang, Malang,
Dokter Puskesmas Klojen Dokter Puskesmas Klojen

(___________________) (___________________)