PEMERINTAH KOTA MALANG

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KOTA MALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLOJEN
Jl. Bendungan Sutami No. 30 Telp. (0341) 356040 PUSKESMAS KLOJEN
KLOJEN Jl. Bendungan Sutami No. 30 Telp. (0341) 356040
KLOJEN
SURAT KETERANGAN SAKIT
Nomor: 812 / / / 411.202.13 / 2022 SURAT KETERANGAN SAKIT
Nomor: 812 / / / 411.202.13 / 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini: dr._______________________________
Di Pemerintahan Daerah Kota Malang, telah memeriksa: Yang bertanda tangan di bawah ini: dr._______________________________
Nama :______________________________________ Di Pemerintahan Daerah Kota Malang, telah memeriksa:
Tempat, Tgl.Lahir / Umur :______________________________________ Nama :______________________________________
Jenis Kelamin : _____________________________________ Tempat, Tgl.Lahir / Umur :______________________________________
Alamat : _____________________________________ Jenis Kelamin : _____________________________________
Pekerjaan : _____________________________________ Alamat : _____________________________________
Pekerjaan : _____________________________________
Pada saat ini dalam keadaan SAKIT dan perlu istirahat.
Terhitung mulai tanggal : Pada saat ini dalam keadaan SAKIT dan perlu istirahat.
Terhitung mulai tanggal :
______________________________________________________________
Dan untuk kelengkapan dari pemeriksaan sbb: ______________________________________________________________
1. Tinggi Badan : ___________ Cm Dan untuk kelengkapan dari pemeriksaan sbb:
2. Berat Badan : ___________ Kg 1. Tinggi Badan : ___________ Cm
3. Tekanan Darah : ___________ mm.Hg 2. Berat Badan : ___________ Kg
4. Cacat Fisik : ___________ 3. Tekanan Darah : ___________ mm.Hg
4. Cacat Fisik : ___________
Demikian surat keterangan ini dibuat semestinya dan periksa adanya.
Demikian surat keterangan ini dibuat semestinya dan periksa adanya.
Malang,
Dokter Puskesmas Klojen Malang,
Dokter Puskesmas Klojen

(___________________)
(___________________)