KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA

BERN – SWISS
Elfenauweg 51, CH – 3006 Bern
Tel. +41-(0)31 – 352 0983 / 84 / 85; Fax. +41-(0)31 – 351 6765
E-Mail: konsuler.bern@kemlu.go.id

FORMULIR PERMOHONAN
PENERBITAN SURAT PERJALANAN REPUBLIK INDONESIA

Jenis Layanan yang Diinginkan Tgl terima:_______________

(_) Pembuatan paspor baru karena habis masa berlaku/ halaman
(_) Pembuatan paspor baru untuk anak setelah lahir
(_) Pembuatan paspor baru karena rusak
(_) Pembuatan paspor baru karena hilang
(_) Pembuatan paspor baru yang masih berlaku karena keinginan sendiri
(_) Pembuatan Surat Perjalanan Laksana Paspor (SPLP) Foto
(_) Affidavit
Jenis Paspor Pengambilan Biometrik
(_) Paspor 48 halaman Tanggal :
(_) Paspor 24 halaman Jam :

Data Pemohon

Nama lengkap :

Nama alias :

Jenis kelamin : laki-laki / perempuan (coret yang tidak perlu)

Tempat & tanggal lahir :

Tinggi Badan :

Status Perkawinan : (_) lajang (_) kawin (_) cerai mati (_) cerai hidup

Nomor paspor yang terakhir dimiliki (jika ada) :

Alamat di Swiss / Liechtenstein

(jalan, nomor, kodepos, kanton) :

Nomor Telepon Swiss/Liechteinstein

:
(Indonesia jika ada)
E-mail :

Nomor kartu pengenal Swiss / Liechtenstein :

Pekerjaan / profesi :

Nama tempat kerja / berprofesi :

Alamat tempat kerja / berprofesi :

Data Ayah

Nama lengkap :

Tempat & tanggal lahir :

Alamat tempat tinggal :

Kewarganegaraan :

Data Ibu

Nama lengkap :

Tempat & tanggal lahir :

Alamat tempat tinggal :

Kewarganegaraan :

Data Suami / Istri (jika telah menikah) (coret yang tidak perlu)

Nama lengkap :

Tempat & tanggal lahir :

Alamat tempat tinggal :

Kewarganegaraan :

Informasi Kontak untuk Kondisi Darurat

Di Swiss / Liechtenstein

Nama lengkap :

Alamat tempat tinggal :

Nomor telepon :

E-mail :

Di Indonesia

Nama lengkap :

Alamat tempat tinggal :

Nomor telepon :

E-mail :
Lampiran Dokumen
Mohon beri tanda pada kolom yang tersedia di bawah ini.
(_) Salinan akta kelahiran
(_) Salinan akta nikah / cerai (coret yang tidak perlu)
(_) Paspor yang saat ini dimiliki (jika ada) (setelah dibatalkan oleh KBRI, akan dikembalikan kepada pemilik
paspor)
(_) Salinan kartu izin tinggal Swiss / Liechtenstein yang masih berlaku atau Surat Keterangan Domisili
(_) Salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri di Indonesia yang telah dilegalisasi oleh Panitera Pengadilan
Negeri untuk perubahan nama pada halaman identitas paspor
(_) Untuk anak berkewarganegaraan ganda: formulir permohonan fasilitas keimigrasian, salinan paspor asing
anak, dan salinan paspor kedua orang tua yang masih berlaku
(_) Amplop balasan dengan alamat tertulis dan perangko untuk surat tercatat (jika paspor baru dikirimkan
melalui pos)
(_) Salinan paspor kedua orang tua dan salinan paspor asing anak (untuk permohonan affidavit)

(_) Lain – lain (sebutkan)

____________________________________________________________________________________
Permohonan ini saya buat sesuai sesuai dengan keadaan yang sebenarnya berdasarkan ketentuan yang berlaku
yang tercantum pada Undang-undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian.

_____________, _________________
Pemohon

(__________________________)

KOLOM UNTUK PETUGAS

Pembayaran
Nomor Paspor / SPLP : ___________________________________
(_) Transfer Bank
Nomor Registrasi : ___________________________________ (_) Kantor Pos
Tanggal Pemberian : ___________________________________ (_) Kartu Debit/ Kredit

Berlaku Hingga : ___________________________________ (_) Tunai (khusus SPLP)

Catatan: Bern, __________________

Atas Nama Kepala Perwakilan R.I.
Fungsi Konsuler

(______________________________)
 INFORMASI
(halaman ini tidak perlu dicetak, hanya sebagai informasi bagi pemohon)

Waktu Pembuatan Surat Keterangan

Setelah seluruh berkas persyaratan dan pembayaran diterima dengan lengkap, KBRI akan memproses
permohonan Anda paling lama 5 (lima) hari kerja.

Metode Penyerahan Dokumen

Permohonan dapat diserahkan secara langsung di Loket Pelayanan Konsuler KBRI Bern pada saat jam
pelayanan dibuka, yaitu pada hari Senin – Jum’at, jam 09:00 – 12:00 (kecuali pada hari libur resmi KBRI).
Permohonan juga dapat dikirimkan melalui pos (harap untuk selalu mengirimkan dengan menggunakan pos
tercatat) ke alamat kota surat KBRI Bern sebagai berikut:
Embassy of Indonesia
PO BOX 112
3000 Bern 15

Pengiriman kembali dokumen melalui pos

Apabila Anda menghendaki agar dokumen Anda dikirimkan kembali ke alamat Anda melalui pos, mohon
sertakan amplop balasan dilengkapi dengan alamat tujuan yang jelas dan dengan dibubuhi perangko dengan
nilai perangko yang cukup untuk surat tercatat.

Metode Pembayaran
Silahkan membayar biaya pembuatan Surat Perjalanan Republik Indonesia dengan melakukan transfer antar
bank atau deposit melalui kantor pos atau bank UBS ke rekening KBRI sebagai berikut:
Name of Bank : UBS
Payment made to : Embassy of the Republic of Indonesia
IBAN : CH55 0023 5235 9203 3702 Q
Account : 235-92033702 Q
SWIFT/BIC : UBSWCHZH80A
Mohon diperhatikan bahwa KBRI Bern tidak lagi menerima pembayaran tunai untuk seluruh pelayanan yang
diberikan, kecuali untuk penerbitan SPLP. Seluruh pembayaran pelayanan penerbitan paspor, visa, legalisasi,
surat keterangan maupun pelayanan kekonsuleran lainnya harus dilakukan melalui transfer antar bank maupun
deposit melalui kantor pos ke rekening KBRI seperti yang telah disebutkan di atas.
Untuk pembayaran yang dilakukan melalui kantor pos, pemotongan sebesar kurang lebih CHF 2,50 dilakukan
secara otomatis dengan mengurangi jumlah yang ditransfer. Oleh karena itu, mohon sesuaikan nominal
pembayaran Anda.
KBRI juga menerima pembayaran dengan menggunakan kartu debit atau kredit yang lazim digunakan di Swiss
maupun Liechtenstein. Namun untuk saat ini, pembayaran menggunakan kartu Post Finance belum dapat
dilakukan.

Informasi Kontak Bagian Visa dan Konsuler KBRI Bern

E-mail : konsuler.bern@kemlu.go.id
Telepon : +41-(0)31 – 352 0983 / 84 / 85
Situs : www.kemlu.go.id/bern