KOP Surat Kelurahan

SURAT PERNYATAAN
PENGHASILAN ORANG TUA / PENANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARLINA BR TARIGAN

Tempat / Tgl. Lahir : LAWE DESKY 1,14-08-1975
No. KTP : 1102065408750001
Alamat / Telepon : LAWE DESKY 1/-

Dengan ini menyatakan perihal pekerjaan saya (lingkari yang sesuai), yaitu :
a) Wirausaha/pengusaha.
b) Petani
c) Karyawan swasta.
d) Buruh.
e) Ojek Online
f) Pengangguran
g) Lainnya : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Berkaitan dengan hal tersebut, saya sampaikan bahwa :
1. Penghasilan sebesar = Rp.500.000 /bulan.
2. Jumlah tanggungan = 2 orang.

Adapun surat pernyataan ini dibuat sebagai berkas data KIP-KULIAH semester Genap
2024 Atas Nama:

Nama : MHD.IDRIS
Tempat/Tanggal Lahir : LAWE DESKY 1,16-07-2005
Program Studi : Teknik Geologi
Hubungan Keluarga : Anak Kandung

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

_______________, ______________2024
Mengetahui/mengesahkan :
Lurah Yang membuat pernyataan
………………………………..

(materai 10000)

( ) ( )
SAIDIN KARO KARO MARLINA BR TARIGAN
 KOP Surat Kelurahan

*Berkas ini merupakan format isian, jika pihak kelurahan memiliki ketentuan tersendiri
maka, diperbolehkan selama memenuhi konten dalam format ini.