PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA

KECAMATAN LEUSER
JLN .MUARA SITULEN – KANE MENDE

BERITA ACARA SERAH TERIMA PELAKSANAAN PAKET LEBARAN DAN

TAHUN BARU T.A 2016
No : 800 / / BEST/KC-LSR/XII / 2016

Pada Hari…………………tanggal …………….bu lan………..tahun dua ribu enam belas yang

bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : IR. BAHAGIA,MM.

Nip : 196904061994031004
Jabatan : Pengguna Anggaran Kepala Satuan Kerja Kantor Camat
Leuser
Alamat : Jln. Marga satwa No 45 Dusun ban-ban Desa Pulonas , Kutacane
\ Kec Babussalam Kabupaten Aceh Tenggara
Selanjutnya disebut sebagai pihak ke I ( Pertama)

II. Nama : …………………………………..

Jabatan : Kepala Desa……………………..
Alamat : ………………………… ……….
Kecamatan : Leuser Kab. Aceh Tenggara
Selanjutnya disebut sebagai pihak ke II ( Kedua)

Dengan ini menerangkan bahwa pihak ke I ( Pertama ) Telah menyerahkan Paket Lebaran dan Tahun
baru tahun anggaran 2016 kepada pihak ke II ( kedua), berupa sirup ABC squash Delight Orange
sebanyak………botol dan sirup ABC Special Grape cocopandan sebanyak …………..botol dengan cukup dan
baik.
Demikianlah Berita acara Paket Lebaran dan Tahun baru ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Kane mende,……………….Juli 2016

Pihak Ke II ( kedua) Pihak Ke I ( Pertama )
yang menerima Yang member

…………………………………………. Ir.BAHAGIA,MM
Nip.196904061994031004