FORMULIR REGISTRASI

CALON KARYAWAN
(wajib diisi lengkap dan jelas)

HRD/01.003/2021

Tanggal:
Berikan tanda  pada kotak jawaban
1. BIODATA CALON PEKERJA
Nama lengkap (sesuai Ijazah) : Meryta Fitriyana, S.Kep., Ns
Status perkawinan:
Lajang  Kawin ________________
Tempat (kota) kelahiran: Tanggal lahir: Usia: TB: 158 Nomor KTP:
Jenis
Bangkalan 18 Maret 1993 29 Tahun cm
Kelamin:

BB: 65 L P
kg
Alamat tempat tinggal (sesuai KTP) Nomor telepon seluler:
Kmp. Patsgamek, Desa Pesanggrahan, Kec Kwanyar, Kab Bangkalan Madura

Nomor telepon tempat

tinggal (sesuai KTP):
Kota:

Bangkalan Provinsi: Jawa Timur Kode Pos: 69164

Alamat tempat tinggal saat ini:

Kota: Provinsi: Kode Pos:

Status kepemilikan tempat tinggal: Nomor telepon

(Lingkari pilihan dibawah ini yang sesuai dengan kondisi Anda) tempat tinggal (sesuai KTP):

 Milik Pribadi  Milik Orang Tua  Sewa / Kosan

Masa Berakhir Kontrak Sewa/Kosan (Hari/Bulan/Tahun):

2. DATA KELUARGA (Dilengkapi apabila telah menikah atau memiliki anak)

Nama lengkap suami/istri: Nama Perusahaan Tempat Bekerja:

Tanggal Lahir:

Posisi:
Nomor Telepon Seluler:

Jumlah anak:
Nama anak ke-1: Tanggal lahir: Jenis Kelamin: Pekerjaan:  Pelajar
 Mahasiswa
L P  _____________

halaman 1
Nama anak ke-2: Tanggal lahir: Jenis Kelamin: Pekerjaan:  Pelajar
 Mahasiswa
L P  _____________
Nama anak ke- ___: Tanggal lahir: Jenis Kelamin: Pekerjaan :  Pelajar
 Mahasiswa
L P  _____________
(Mohon dilengkapi secara rinci dan jelas)
Nama lengkap Ibu kandung : Usia: Nama lengkap Bapak kandung : Usia :

Alamat tempat tinggal saat ini: Nomor telepon rumah:

Nomor telepon seluler:

Kota: Provinsi: Kode Pos: .

DATA KELUARGA
(Diisi sesuai dengan urutan lahir)
Nama Saudara Kandung: Urutan Kelahiran: Jabatan Kerja: Nomor telepon:

Tanggal lahir: Nama Perusahaan: Kota Domisili:

Nama Saudara Kandung: Urutan Kelahiran: Jabatan Kerja: Nomor telepon:

Tanggal lahir: Nama Perusahaan: Kota Domisili:

Nama Saudara Kandung: Urutan Kelahiran: Jabatan Kerja: Nomor telepon:

Tanggal lahir: Nama Perusahaan: Kota Domisili:

Nama Saudara Kandung: Urutan Kelahiran: Jabatan Kerja: Nomor telepon:

Tanggal lahir: Nama Perusahaan: Kota Domisili:

halaman 2
3. POSISI/JABATAN DILAMAR
(Silahkan memilih lebih dari satu jawaban)
Bidang pekerjaan yang diminati:  Operasional _______________  Manajemen _______________

Penempatan lokasi kerja:  Morula IVF Jakarta  Morula IVF Ciputat  Morula IVF Melinda Bandung
 Morula IVF Margonda  Morula IVF Yogyakarta  Morula IVF Pontianak
 Morula IVF Tangerang  Morula IVF Surabaya  Morula IVF Padang
 Lainnya

Sebutkan posisi yang Anda lamar:

Jelaskan alasan anda melamar posisi tersebut:

4. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

A. PENDIDIKAN
Nama Perguruan Tinggi/Sekolah

Strata 2 atau ____: Jurusan: Tahun Lulus: Ijazah:

(Ada / Tidak)

Program Spesialisasi / Profesi: Jurusan: Tahun Lulus: Ijazah:

(Ada / Tidak)

Strata 1: Jurusan: Tahun Lulus: Ijazah:

(Ada / Tidak)

Diploma ____: Jurusan: Tahun Lulus Ijazah:

(Ada / Tidak)

SMU atau sederajat: Jurusan: Tahun Lulus: Ijazah:

(Ada / Tidak)

SMP atau sederajat: Jurusan: Tahun Lulus: Ijazah:

(Ada / Tidak)

B. PELATIHAN / SEMINAR / SERTIFIKASI

1. Nama Pelatihan/Seminar: Nama Penyelenggara: Tahun Diterbitkan: Berlaku sampai:

2. Nama Pelatihan/Seminar: Nama Penyelenggara: Tahun Diterbitkan: Berlaku sampai:

3. Nama Pelatihan/Seminar: Nama Penyelenggara: Tahun Diterbitkan: Berlaku sampai:

4. Nama Pelatihan/Seminar: Nama Penyelenggara: Tahun Diterbitkan: Berlaku sampai:

5. Nama Pelatihan/Seminar: Nama Penyelenggara: Tahun Diterbitkan: Berlaku sampai:

C. IJIN KERJA (STR, SIP, STRTTK, dll)

1. Nama Dokumen: No. Dokumen: Tahun Diterbitkan: Berlaku sampai:

halaman 3
2. Nama Dokumen: No. Dokumen: Tahun Diterbitkan: Berlaku sampai:

3. Nama Dokumen: No. Dokumen: Tahun Diterbitkan: Berlaku sampai:

4. Nama Dokumen: No. Dokumen: Tahun Diterbitkan: Berlaku sampai:

5. Nama Dokumen: No. Dokumen: Tahun Diterbitkan: Berlaku sampai:

5. PENGALAMAN KERJA (Urutkan mulai dari pekerjaan yang terbaru)

Nama perusahaan: Posisi:
Sebutkan
Bulan dan Tahun bekerja :
Alasan Resign: Surat Keterangan Kerja:
(Ada / Tidak)
s/d

Referensi:
Nama: Jabatan: No. HP:

Hubungan:

Nama perusahaan: Posisi:

Sebutkan
Bulan dan Tahun bekerja :
Alasan Resign: Surat Keterangan Kerja:
(Ada / Tidak)
s/d

Referensi:
Nama: Jabatan: No. HP:

Hubungan:

Nama perusahaan: Posisi:

Sebutkan
Bulan dan Tahun bekerja :
Alasan Resign:
Surat Keterangan Kerja:
(Ada / Tidak) s/d

Referensi:
Nama: Jabatan: No. HP:

Hubungan:

Nama perusahaan: Posisi:

Sebutkan
Bulan dan Tahun bekerja :
halaman 4
Alasan Resign:
Surat Keterangan Kerja: s/d
(Ada / Tidak)

Referensi:
Nama: Jabatan: No. HP:

Hubungan:

Nama perusahaan: Posisi:

Sebutkan
Bulan dan Tahun bekerja :
Alasan Resign:
Surat Keterangan Kerja:
(Ada / Tidak) s/d

Referensi:
Nama: Jabatan: No. HP:

Hubungan:

6. PENDAPATAN
Silahkan cantumkan gaji bersih perbulan yang diperoleh dari perusahaan Anda bekerja saat ini Rp.

Selain dari gaji bersih diatas, apakah adakah Tunjangan dalam bentuk uang 1. 2.
maupun bukan uang di perusahaan terakhir Anda bekerja?
Jika ada, sebutkan jenis dan jumlahnya. 3. 4.

Silahkan sebutkan gaji bersih minimum yang pantas Anda terima dari PT. Morula Indonesia atas posisi Rp.
yang Anda lamar:

Bersediakah Anda untuk menyediakan Slip Gaji dan Bukti Transfer Gaji sebagai salah satu prosedur (Ya / Tidak)
rekrutmen di PT. Morula Indonesia?

7. BAGAN ORGANISASI

halaman 5
Apabila Anda saat ini masih bekerja, gambarkan dan beri tanda posisi / jabatan Anda dalam struktur organisasi perusahaan:
(mencakup 2 level di atas Anda dan 2 level di bawah Anda):

8. PERTANYAAN TERKAIT LATAR BELAKANG PERSONAL

1. Apakah Anda pernah dikeluarkan oleh Perusahaan atau Sedang dalam proses Pernah / Tidak Pernah
PHK oleh perusahaan atau dalam proses pengunduran diri? Jelaskan:

2. Apakah Anda pernah atau sedang berurusan dengan Kepolisian atau KPK? Pernah / Tidak Pernah
Jelaskan:

3. Apakah Anda pernah atau sedang terlibat dalam organisasi politik atau partai Pernah / Tidak Pernah
politik? Jelaskan:

4. Apakah Anda pernah atau sedang terlibat dalam kegiatan organisasi keagamaan? Pernah / Tidak Pernah
Jelaskan:

5. Apakah Anda merencanakan Pernikahan (Khusus Wanita)? Ya / Tidak

Jelaskan:

6. Apakah Anda sudah atau sedang merencanakan Kehamilan (Khusus Wanita) Ya / Tidak
Jelaskan:

7. Apakah Anda merencanakan Bisnis Sendiri atau memiliki Pekerjaan Paruh Waktu? Ya / Tidak
Jelaskan:

8. Darimana Anda mengetahui informasi lowongan ini?

halaman 6
9. Apakah Anda memiliki Relasi, Saudara, Pasangan yang bekerja di Morula IVF Nama :
Indonesia? Posisi :
Jika Ya, Silakan disebutkan. Cabang Morula :
Hubungan :

9. KETERSEDIAAN UNTUK MULAI BEKERJA

Apabila anda sepakat dan bersedia bergabung bekerja bersama PT. Morula Sebutkan alasannya :
Indonesia, kapan tepatnya anda mulai dapat bekerja?

 Segera  30 hari  > 30 hari

10. SOSIAL MEDIA

LINKEDIN : _________________________________________ FACEBOOK : _______________________________________

INSTAGRAM : ________________________________________ TWITTER : _________________________________________

Apakah Anda bersedika untuk melakukan Unprotect Akun Media Sosial untuk Keperluan Rekrutmen Morula?
Ya/ Tidak

11. KONTAK DARURAT (Selain keluarga inti, diutamakan Keluarga / Kerabat / Rekan yang Tidak Serumah)
Nama yang dapat dihubungi: Alamat Tempat Tinggal: Nomor telepon rumah:

Status hubungan: Nomor telepon selular/kantor:

Dengan menandatangani formulir ini, saya bertanggung jawab akan keabsahan/kebenaran data informasi yang saya cantumkan dalam formulir
ini dan bersedia untuk menerima sanksi bilamana di kemudian hari diketahui bahwa data/informasi yang saya cantumkan dinyatakan tidak
benar/palsu oleh manajemen PT. Morula Indonesia.

_____________________________________________________________ ______________________________
Tanda tangan (sesuai yang tertera di dalam KTP) Tanggal

halaman 7