LOGO RUMAH RUMAH SAKIT/PUSKESMAS ………………………….

……………………………
SAKIT/PEMDA Jl………………………………….……………………………………………………….…………………….
Prov/Kab-Kota
/
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No:
Nama Rumah Sakit : ________________________________________ No Kode Rumah Sakit :
Bulan/Tahun Kematian : No Rekam Medis :

Identitas Jenazah
1. Nama Lengkap : _______________________________________________________________________ INISIAL : __ __ __.
2. No Induk Kependudukan (NIK) : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Tempat , Tanggal Lahir : ______________________________ Tanggal __ __ Bulan __ Tahun __ __ __ __
5. Alamat Sesuai KTP/KK Kel/Desa : _______________________________ Jalan/Gang ________________ No __ __ __
Kecamatan : _______________________________ RT __ __ RW __ __ Kode Pos __ __ __
Kabupaten/Kota : ____________________________
6. Domisili : 1. Sesuai Alamat KTP
2. Tidak Sesuai Alamat KTP : Sebutkan alamat domisili (Kabupaten/Kota ____________________________)

___________________________ YANG BERSANGKUTAN DINYATAKAN TELAH MENINGGAL DUNIA __________________

7. Waktu Meninggal
: / / (tanggal,/Bulan/Tahun) Pukul : ____________________________
8. Umur Saat Meninggal a. _ HARI ( 7- 29 hari ) c. TAHUN ( > 1 tahun )
b. BULAN (1 sd 11 bulan)
9. Bila yang Meninggal Wanita umur 10 – 54 tahun, Almarhumah dalam keadaan :
1. Hamil 3. Nifas (Masa sampai 2 bulan setelah bersalin/abortus)
2. Bersalin 4. Tidak sedang hamil/ melahirkan/nifas
10. Lama dirawat di Rumah Sakit : a. JAM (jika kurang dari 48 jam) b. HARI ( > 48 jam ) c. DoA (1. Ya - 2. Tidak)

11. Kelompok Penyebab Kematian Umum : 1. Sakit Biasa/Tua 2. Wabah Penyakit 3. Kecelakaan (lalu lintas, jatuh, kecelakaan kerja, keracunan dll)
4. Kriminalitas 5. Bunuh Diri 6. Lainnya ________________________________________
Jika penyebab luar atau keracunan jelaskan kejadiannya (Jika keracunan, jelaskan jenis racunnya) ________________________________________
Tempat kejadian : 1. Rumah 2. Jalan dan jalan raya 3. Sekolahan/kampus 4. Daerah industri - konstruksi 5. Tempat Umum
6. Pertanian/kebun 7. Tidak tahu 8. lainnya _______________
12. Rencana Pemulasaran :
1. Dikubur : / / tgl/bln/thn 3. Transportasi Keluar Kota : / / tgl/bln/thn
2. Dikremasi : / / tgl/bln/thn 4. Transportasi Keluar Negeri : / / tgl/bln/thn

__ __ /__ __ / 2 0 __ __ __ __ /__ __ / 2 0 __ __
Pihak Yang Menerima Dokter Yang Menerangkan

Nama lengkap dan Jelas Nama Lengkap dan Jelas

Hubungan dengan Keluarga Jabatan dan cap instansi

13. Selang Waktu Mulai Sakit

Tahu Kode ICD-10
n Bulan Hari Jam
I. Penyebab Kematian
a)
________________________________________________________________________________________
disebabkan oleh
b)
_______________________________________________________________________________________
disebabkan oleh
c)
________________________________________________________________________________________
disebabkan oleh
d)
________________________________________________________________________________________
II. Penyakit/Kondisi lain yang berkontribusi namun tidak berhubungan dengan I a-d
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Final UCoD ---------------------------------------------

__ __ /__ __ / 20 __ __
ICD CODE Final UCoD : Dokter Yang Mendiagnosis
 LOGO RUMAH RUMAH SAKIT/PUSKESMAS ………………………….……………………………
SAKIT/PEMDA Jl………………………………….……………………………………………………….…………………….
Prov/Kab-Kota
/
SURAT KETERANGAN PENYEBAB KEMATIAN
No:
Nama Rumah Sakit : ___________________________________________ No Kode Rumah Sakit :
Bulan/Tahun Kematian : No Rekam Medis :

Identitas Jenazah
: _______________________________________________
: ____________
1. Nama Lengkap : ___________________________________________________________________ INISIAL : __ __ __.
2. No Induk Kependudukan (NIK) :
3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Tempat , Tanggal Lahir : ________________________________ Tanggal __ __ Bulan __ __Tahun __ __ __ __
5. Alamat Sesuai KTP/KK Kel/Desa : ___________________________ Jalan/Gang ________________________ No __ __ __
Kecamatan : ___________________________ RT __ __ RW __ __ Kode Pos __ __ __
Kabupaten/Kota : ________________________
6. Domisili : 1. Sesuai Alamat KTP

2. Tidak Sesuai Alamat KTP : Sebutkan alamat domisili (Kabupaten/Kota ____________________________)

___________________________ _________________________
YANG BERSANGKUTAN DINYATAKAN TELAH MENINGGAL DUNIA
7. Waktu Meninggal
: / / (tanggal,/Bulan/Tahun) Pukul : ____________________________
8. Umur Saat Meninggal a. _ HARI ( 7- 29 hari ), c. TAHUN ( > 1 tahun )
b. BULAN (1 sd 11 bulan)
9. Bila yang Meninggal Wanita umur 10 – 54 tahun, Almarhumah dalam keadaan :
1. Hamil 3. Nifas (Masa sampai 2 bulan setelah bersalin/abortus)
2. Bersalin 4. Tidak sedang hamil/ melahirkan/nifas
10. Lama dirawat di Rumah Sakit : a. JAM (jika kurang dari 48 jam) b. HARI ( > 48 jam ) c. DoA (1. Ya - 2. Tidak)
11. Kelompok Penyebab Kematian Umum : 1. Sakit Biasa/Tua 2. Wabah Penyakit 3. Kecelakaan (lalu lintas, jatuh, kecelakaan kerja, keracunan dll)
4. Kriminalitas 5. Bunuh Diri 6. Lainnya _______________________________________
Jika penyebab luar atau keracunan jelaskan kejadiannya (Jika keracunan, jelaskan jenis racunnya) _____________________________________
Tempat kejadian : 1. Rumah 2. Jalan dan jalan raya 3. Sekolahan/kampus 4. Daerah industri - konstruksi 5. Tempat Umum
6. Pertanian/kebun 7. Tidak tahu 8. lainnya ____________________________
12. Rencana Pemulasaran

1. Dikubur : / / tgl/bln/thn 3. Transportasi Keluar Kota : / / tgl/bln/thn

2. Dikremasi : / / tgl/bln/thn 4. Transportasi Keluar Negeri : / / tgl/bln/thn

__ __ /__ __ / 2 0 __ __ __ __ /__ __ / 2 0 __ __
Pihak Yang Menerima Dokter Yang Menerangkan

Nama lengkap dan Jelas

Hubungan dengan Keluarga Nama Lengkap dan Jelas
Jabatan dan cap instansi

13. Dasar Diagnosis : 1. Rekam Medis 2. Autopsi Forensik

Selang Waktu Mulai Sakit

Kode ICD-10
Tahun Bulan Hari Jam

I. Penyebab Kematian
a)
________________________________________________________________________________________
disebabkan oleh
b)
_______________________________________________________________________________________
disebabkan oleh
c)
________________________________________________________________________________________
disebabkan oleh
d)
________________________________________________________________________________________
II. Penyakit/Kondisi lain yang berkontribusi namun tidak berhubungan dengan I a-d
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Final UCoD ---------------------------------------------

__ __ __ __ /__ __ / 20 __ __
ICD CODE Final UCoD : Dokter Yang Mendiagnosis
(DPJP)
 LOGO RUMAH RUMAH SAKIT/PUSKESMAS ………………………….……………………………
SAKIT/PEMDA Jl………………………………….……………………………………………………….…………………….
Prov/Kab-Kota
/
SURAT KETERANGAN PENYEBAB KEMATIAN
No:
Nama Rumah Sakit : ___________________________________________ No Kode Rumah Sakit :
Bulan/Tahun Kematian : No Rekam Medis :

Identitas Jenazah
: _______________________________________________
: ____________
1. Nama Lengkap : ___________________________________________________________________ INISIAL : __ __ __.
2. No Induk Kependudukan (NIK) :
3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Tempat , Tanggal Lahir : ________________________________ Tanggal __ __ Bulan __ __Tahun __ __ __ __
5. Alamat Sesuai KTP/KK Kel/Desa : ___________________________ Jalan/Gang ________________________ No __ __ __
Kecamatan : ___________________________ RT __ __ RW __ __ Kode Pos __ __ __
Kabupaten/Kota : ________________________
6. Domisili : 1. Sesuai Alamat KTP

2. Tidak Sesuai Alamat KTP : Sebutkan alamat domisili (Kabupaten/Kota ____________________________)

___________________________ _________________________
YANG BERSANGKUTAN DINYATAKAN TELAH MENINGGAL DUNIA
7. Waktu Meninggal
: / / (tanggal,/Bulan/Tahun) Pukul : ____________________________.
8. Umur Saat Meninggal a. _ HARI ( 7- 29 hari ), c. TAHUN ( > 1 tahun )
b. BULAN (1 sd 11 bulan)
9. Bila yang Meninggal Wanita umur 10 – 54 tahun, Almarhumah dalam keadaan :
1. Hamil 3. Nifas (Masa sampai 2 bulan setelah bersalin/abortus)
2. Bersalin 4. Tidak sedang hamil/ melahirkan/nifas
10. Lama dirawat di Rumah Sakit : a. JAM (jika kurang dari 48
jam) b. HARI ( > 48 jam ) c. DoA (1. Ya - 2. Tidak)
11. Kelompok Penyebab Kematian Umum : 1. Sakit Biasa/Tua 2. Wabah Penyakit 3. Kecelakaan (lalu lintas, jatuh, kecelakaan kerja, keracunan dll)
4. Kriminalitas 5. Bunuh Diri 6. Lainnya ______________________________________
Jika penyebab luar atau keracunan jelaskan kejadiannya (Jika keracunan, jelaskan jenis racunnya) ____________________________________
Tempat kejadian : 1. Rumah 2. Jalan dan jalan raya 3. Sekolahan/kampus 4. Daerah industri - konstruksi 5. Tempat Umum
6. Pertanian/kebun 7. Tidak tahu 8. lainnya ____________________________
12. Rencana Pemulasaran
1. Dikubur : / / tgl/bln/thn 3. Transportasi Keluar Kota : / / tgl/bln/thn
2. Dikremasi : / / tgl/bln/thn 4. Transportasi Keluar Negeri : / / tgl/bln/thn

__ __ /__ __ / 2 0 __ __ __ __ /__ __ / 2 0 __ __
Pihak Yang Menerima Dokter Yang Menerangkan

Nama lengkap dan Jelas

Hubungan dengan Keluarga Nama Lengkap dan Jelas
Jabatan dan cap instansi

13. Dasar Diagnosis : 1. Rekam Medis 2. Autopsi Forensik

Selang Waktu Mulai Sakit Kode ICD-

Tahun Bulan Hari Jam 10

I. Penyebab Kematian
a)
________________________________________________________________________________________
disebabkan oleh
b)
_______________________________________________________________________________________
disebabkan oleh
c)
________________________________________________________________________________________
disebabkan oleh
d)
________________________________________________________________________________________
II. Penyakit/Kondisi lain yang berkontribusi namun tidak berhubungan dengan I a-d
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Final UCoD ---------------------------------------------__ __ __ __ /__ __ / 20 __ __

ICD CODE Final UCoD : Dokter Yang Mendiagnosis
(DPJP)