PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL-MULK

PANDUAN
ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION
(OPPE)

UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL-MULK

 Jl. Pelabuhan II KM. 6 Lembur situ Kota Sukabumi Telp (0266) 624088
email "rsu#almulk$%mail.&om
KOTA SUKABUMI

1
 PANDUAN ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION
(OPPE)

A. PENILAIAN EVALUASI KINERJA STAF MEDIS

  Baha #alam meuu#kan *isi +PT RS+- L/Mulk mena#i rumah
sakit pilihan utama masarakat1 #iperlukan upaa penin%katan
kualitas
sumber #aa manusia #i lin%kun%an Rumah Sakit Bhaan%kara
asta Brata Batu. Baha untuk maksu# tersebut #iperlukan e*aluasi
terus
menerus terha#ap kualitas #an keamanan asuhan klinis an%
#iberikan oleh setiap kelompok sta3 me#is.
Penilaian e*aluasi kinera pro3esional sta3 me#is berkelanutan
(Ongoing Professional Practice Evaluation)  se&ara berkelanutan a#alah"
.Suatu proses e*aluasi mutu pelaanan #an keselamatan pasien an%
bekesinambun%an an% bersi3at obekti3 #an berbasis bukti
2. Suatu proses berkelanutan terstan#arisir (on%oin%) untuk men%e*aluasi
sesuai kualitas #an keamanan pelaanan pasien an% #iberikan
oleh setiap sta3 me#is
Proses terstan#ar an% #ire*ie setiap  bulan #an #ie*aluasi setiap
tahun1 pa#a penu%asan ulan% setiap #ua tahun1 terha#ap praktek
pro3esional sta3 me#is1 rumah sakit men%%unakan in3ormasi tentan% area
kompetensi umum #ari praktisi klinis sesuai1 meliputi in#ikator "
a. Patient Care
b. Medical/Clinical Knowledge 
c. Practice – Based Learning and mprovement 
d. nterpersonal and Comunication S$ill 
e. Profesionalism 
 f. System&based practice 
-en%an men%%unakan kriteria an% meliputi hal hal seba%ai berikut"
a. Review of Operative and oter clinical procedure(s) performed
and  teir outcomes 
b. Pattern Of Blood and Parmaceutical sage
c. Lengt&Of Stay 
d. Mortality rate 
e. Practitioners use of consultans 
-an memperoleh In3ormasi melalui hal/hal berikut"
a. 5ra3ik re*ie berkala
b. bser*asi lan%sun%
&. Monitorin% terha#ap teknik #ia%nostik #an pen
%obatan #. Monitorin% kualitas klinis

2
e. -iskusi #en%an seaat sepro3esi #an sta3 lainna

3
 Proses e*aluasi an% terus menerus terha#ap praktisi
pro3esional #ilakukan se&ara obekti3 #an berbasis bukti. Rekomen#asi
hasil proses e*aluasi berupa"
a. Ti#ak a#ana perubahan #alam tan%%un% aab
b. Perluasan tan%%un% aab
&. Pembatasan tan%%un%
aab
#. Masa konselin% #an pen%aasan

4
 BAB II
RUANG LINGKUP
 
A. PENILAIAN EVALUASI KINERJA STAF MEDIS
1. Kegiaan Uama
a. KSM meniapkan 3ormat penilaian e*aluasi kinera sta3 me#is
b. PI7 pen%ambil #ata mutu men%in*entaris #ata an% #iperlukan untuk
penilaian kinera #en%an melihat 3ormat in#ikator kinera sta3 me#is
 an% telah #itetapkan rumah sakit1#an men%umpulkan #ata harian
untuk #iinput pa#a aplikasi SIM8TRIS rumah sakit #i satuan
kera sta3 me#is bertu%as.
&. Sta3 me#is men%isi lo% book setiap bulan #an #irekap setiap 
bulan1#an untuk laporan re*ie kinera sta3 me#is
#. Ketua KSM melakukan penilaian an%%ota KSM na setiap  bulan #an
melakukan analisa serta memberikan rekomen#asi.
e. Komite Me#ik #an Keperaatan melakukan penilaian terha#ap Ka
KSM setiap  bulan #an melakukan analisa serta memberikan
rekomen#asi.
3. Ketua KSM men%umpulkan laporan re*ie setiap  bulan.
%. Komite Me#ik1 melakukan analisa hasil penilaian #an men%e*aluasi
setiap tahun1 serta memberikan rekomen#asi.
h. Komite Me#ik menampaikan rekomen#asi kepa#a Kepala
Rumah Sakit.
i. Kepala +PT RS+- L/M+LK memberikan keputusan atas
#asar rekomen#asi Komite Me#ik #alam proses penu%asan ulan%
setiap #ua tahun1 pa#a praktek para sta3 me#is
 . Kepala +PT RS+- L/M+LK memerintahkan Komite me#ik
untuk melakukan pembinaan konselin% #an pen%aasan ba%i
sta3 me#is #en%an rekomen#asi kinera buruk.
k. Ketua Komite Me#ik memerintahkan Ketua Mutu Pro3esi1 memberikan
pembinaan konselin% #an pen%aasan1 ba%i sta3 me#is #en
%an rekomen#asi kinera buruk.

2. Peran $an f&ngsi eniaian e*a&asi +inerja saf me$is

a. Men%i#enti3ikasi ke&en#erun%an praktek pro3esional an%
memberi #ampak pa#a kualitas asuhan #an keselamatan pasien.
b. Men%emban%kan #an menin%katkan pro3esionalisme sta3 me#is #i +PT 
RS+- L/M+LK.
c. Menin%katkan mutu pelaanan #an keselamatan pasien +PT RS+-
LM+LK.

5
 BAB II
TATA LAKSANA PENILAIAN

A. MENGAPA PRAKTIK PROFESIONAL PERLU DIEVALUASI

UU RS Pasa  KE/AJIBAN RUMAH SAKIT

• Memberi pelaanan kesehatan an% aman1 bermutu1 anti#iskriminasi1
#an e3ekti3 #en%an men%utamakan kepentin%an pasien sesuai #en%an
stan#ar pelaanan Rumah Sakit9
• Membuat1 melaksanakan1 #an mena%a stan#ar mutu
pelaanan kesehatan #i Rumah Sakit seba%ai a&uan #alam melaani
pasien9
UU RS Pasa 0
• Rumah Sakit bertan%%un% aab se&ara hukum terha#ap
semua keru%ian an% #itimbulkan atas kelalaian an% #ilakukan oleh
tena%a kesehatan #i Rumah Sakit.
UU RS Pasa 12
• at () Setiap tena%a kesehatan an% bekera #i Rumah Sakit harus
bekera sesuai #en%an " Stan#ar pro3esi 1 Stan#ar pelaanan
rumah
sakit 1Stan#ar prose#ur operasional an% berlaku1 8tika pro3esi 1 Men
%hormati hak pasien #an 1 Men%utamakan keselamatan pasien
UU PK Pasa 00
-okter atau #okter %i%i #alam menelen%%arakan praktik ke#okteran aib men
%ikuti stan#ar pelaanan ke#okteran atau ke#okteran %i%i.
Kepala +PT RS+- L/M+LK harus tahu kemampuan #okter an% bekera
#i RS"   men%eluarkan &lini&al appointment #an #elineation o3 &lini&al
pri*ile#%e (SPK #an RKK).

In3ormasi bisa #i#apat #ari "

• bser*asi lan%sun%
• Monitorin% terha#ap teknik #ia%nostik #an pen%obatan
• Monitorin% kualitas klinis
• -iskusi:sur*ei #% seaat:sta3 lainna.
Kriteria e*aluasi praktik pro3essional berkelanutan
• Re*ie terha#ap prose#ur/prose#ur operati3 #an klinis lain serta hasilna
• Pola Pen%%unaan #arah:bat
• Pola Permintaan tes:prose#ur:Tin#akan
• Len%th o3 sta 
• -ata Morbi#itas #an mortalitas
•  Jumlah kasus an% #ikonsulkan:#iruuk ke spesialis lain

6
Kriteria e*aluasi praktik pro3essional berkelanutan
• Re*ie terha#ap prose#ur/prose#ur operati3 #an klinis lain serta
hasilna (kepatuhan SP: out&ome misal IL1 Reoperasi1 Pneumoni
pas&a operasi (anestesi)
• Pola Pen%%unaan #arah:bat:alkes " keseuaian antara permintaan #%n
kebutuhan   umlah kantun% #arah % ti#ak #i%unakan.
Kepatuhan terha#ap 3ormularium. Pen%%unaan alkes % ti#ka sesuai
SP
• Pola Permintaan tes:prose#ur:Tin#akan" Kepatuhan
permintaan penunan%:prose#ur:tin#akan sesuai SP
• Len%th o3 sta" berbasis #okter #an penakit
• -ata Morbi#itas #an mortalitas" kriteria morbi#itas sesuai In#ikator % #i
%unakan
•  Jumlah kasus an% #ikonsulkan:#iruuk ke spesialis lain
In3ormasi bisa #i#apat #ari "
•  Jumlah pasien raat inap:raat alan
•  Jumlah operasi:prose#ur
• bser*asi lan%sun%" kepatuhan terha#ap kebiakan:SP &ontoh #i SKP1
output asuhan me#is.
• Monitorin% terha#ap teknik #ia%nostik #an pen%obatan" sesuai #en%an
7P5:PPK
Monitorin% kualitas klinis" out&ome #an komplikasi
•

-iskusi:sur*ei #en%an seaat:sta3 lainna"

Menetapkan Keran%ka Kinera Sta3 Me#is
• 8*aluasi kinera sta3 me#is an% &omprehensi3 ;S tra#itional peer re*ie
• Memban%un kompetensi #okter melalui #ata
• Membantu men&iptakan pen#ekatan an% konsisten #an a#il
untuk men%e*aluasi #okter
• Membantu men&iptakan pen#ekatan an% 3air #an konsisten untuk

men%e*aluasi sta3 me#is1 menetapkan harapan #an pen%ukuran kinera

• Membantu sta3 me#is terus bertan%%un% aab atas kinera mereka

B. REVIE/ STAF MEDIS

1. Penilaian akti3itas sta3 me#is senior #an para kepala unit kera
#ilakukan oleh otoritas internal atau eksternal an% laak.
2. Proses e*aluasi an% terus menerus terha#ap praktisi
pro3esional #ilakukan se&ara obekti3 #an berbasis bukti.
3. asil proses re*ie"
• ti#ak a#ana perubahan #alam tan%%un% aab para sta3 me#is1
• perluasan tan%%un% aab1
• pembatasan tan%%un% aab1

7
• masa konselin% #an pen%aasan1 atau ke%iatan an% semestina.

8
 4. Setiap aktu sepanan% tahun1 bila mun&ul 3akta atas kinera
an% #ira%ukan atau an% buruk1 #ilakukan re*ie serta men%ambil
tin#akan
 an% tepat.
5. asil re*ie1 tin#akan an% #iambil #an setiap #ampak atas keenan%an
#i#okumentasikan #alam kre#ensial sta3 me#is atau 3ile lainna

C. EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL (PROFESSIONAL PRACTICE

EVALUATION)
1.
8*aluasi Praktik Pro3essional Berkelanutan (n %oin%
Pro3essional Pra&ti&e 8*aluation:PP8).
2.
8*aluasi Praktik Pro3essional Ter3okus (<o&use# Pro3essional
Pra&ti&e 8*aluation:<PP8)

D. FPPE DAN OPPE HARUS DITETAPKAN DENGAN JELAS3

. lat +kur =% -ipakai
2. Siapa =an% Melakukan Re*ie
. In#ikators:Tri%%ers:Isu
4. Proses Penilaianna
>. asil -i%unakan +ntuk Kre#ensialin%
6. Penerapan <PP8:PP8 +ntuk Seluruh Keenan%an Klinis

E.FPPE an$ OPPE Mem4&&5+an +6a46rasi $ari

. Kepala +PT RS+- L/M+LK
2. Komite Me#is"
• Sub komite etik #an #isiplin
• Sub komite mutu pro3esi
• Sub komite kre#ensial
2. Ketua Kelompok sta3 me#is
. Sta3 Me#is:sta3 klinis terkait
4. Sta3 IT

F. METODOLOGI EVALUASI
. Melakukan Re*ie 5ra3ik
2. Memonitor Pola Praktik Klinis
. Simulasi
4. Pro&torin% (prospe&ti*e1 &on&urrent1 retrospe&ti*e)
>. 8xternal peer re*ie
6. -iskusi #en%an peers %roup atau in#i*i#u an terlibat #alam pelaanan
pasien
@. Aaan&ara
8. Pen%isian kuesionair

9
G.SIAPA PENANGGUNG JA/AB EVALUASI 3
. Kepala Rumah Sakit B
2. Komite me#ik:sub komite mutu pro3esi B
. Ketua KSM B
4. Kepala Instalasi B
>. Sta3 an% #itunuk B
H.E*a&asi Pra+i+ Pr6fessi6na Ber+eanj&an (On g6ing Pr6fessi6na
Pra7i7e E*a&ai6n8OPPE).
Maksu# #an tuuan PP8 a#alah seba%ai sarana men%e*aluasi kinera
pro3essional se&ara berkelanutan untuk ti%a alasan"
. seba%ai ba%ian #ari upaa untuk memantau
kompetensi pro3esional
2. untuk men%i#enti3ikasi area %una kemun%kinan penin
%katan kinera
. untuk men%%unakan #ata obekti3 #alam keputusan men
%enai kelanutan keenan%an klinik

I. E*a&asi Pra+i+ Pr6fessi6na Ber+eanj&an

Pen%ukuran #ata kinera sta3 me#is untuk mena#i #asar rekre#ensialin%
#an penin%katan kinera sta3 me#is
*. Patient care 
+. Medical/Clinical $nowledge 
3. Practice&based learning and improvement 
4. nterpersonal and communication s$ills 
. Professionalism
. Systems&based practice 

rea Kompetensi (PP8)

1. As&5an asien-//praktisi memberikan asuhan pasien #en%an
kasih1 tepat #an e3ekti3 untuk promosi kesehatan1 pen&e
%ahan
penakit1 pen%obatan penakit #an pelaanan sampai akhir haat.
. Pengea5&an me$is8+inis///#alam ilmu/ilmu biome#is1 klinis #an
sosial serta penerapan pen%etahuan ke #alam asuhan pasien #an
pen#i#ikan oran%/oran% lainna.
2. Pem4eajaran $an ening+aan 4er4asis ra+e+
////men%%unakan bukti #an meto#e ilmiah untuk in*esti%asi1
e*aluasi #an menin%katkan praktek asuhan pasien
0. Keramian 5&4&ngan anar man&sia:interpersonal #an
komunikasi////an% akan memampukan #an mena%a hubun
%an pro3esional #en%an pasien1 keluar%a #an an%%ota tim
kesehatan lain.
9. Pr6fesi6naisme////terpan&ar #alam komitmen untuk se&ara terus
menerus men%emban%kan pro3essionalitas1 praktek/praktek etika1
10
 pemahaman #an kepekaan terha#ap kera%aman #an sikap
tan%%un%aab terha#ap pasien1 pro3esina #an masarakat.
. Pra+e+ 4er4asis sisem///melalui pemahaman terha#ap konteks
#an sistem #imana pelaanan kesehatan #iberikan.

 Tpes o3 #ata 3or <PP8:PP8 "

a. 5ra3ik Re*ie Berkala" -ata Pasien =% -iraat1 -ata Tin#akan:Prose#ur
b. Re3eren&es <rom Pro&tors r ther <irst an# bser*ers
&. 7omplaints n# In&i#ent
Reports #. Malpra&ti&e Suits
e. Sentinel 8*ents:Root 7ause r <M8 In*esti%ations
3. Tra&ke# Per3orman&e Monitors:In#i&ators
%. Simulation
h. Monitorin% 7lini&al Pra&ti&e Patterns "
. Monitorin% Terha#ap Teknik -ia%nostik -an Pen%obatan" u#it
Rekam Me#is1 Kepatuhan Terha#ap SP
2. Monitorin% Kualitas Klinis" -ata Morbi#itas -an Mortalitas
b. -iskusi -en%an Seaat Sepro3esi -an Sta3 Lainna =an% Terlibat -alam
Pelaanan  Peer ssessment Tool
8xternal Peer Re*ie

J. TIPE DATA UNTUK FPPE8OPPE

• K8PT+C T8R-P SPPPK (Pan#uan Praktik Klinis):7P5
(7lini&al Pra&ti&e 5ui#eline)
• Pola pen%%unaan #arah:obat
• Pola Permintaan test:prose#ur:tin#akan
• LS" -ata Morbi#itas #an Mortalitas
•  Jumlah kasus #iruuk

K. METODE EVALUASI KINERJA INDIVIDU

. Kualitati3
2. Kuantitati3
. bekti3" -ata
4. Subekti3" Persepsi

11
 C PRM8T8R SK K B SB
ASUHAN PASIEN
 Memberikan asuhan pasien #en%an kasih1 tepat
#an e3ekti3 
2 Memberikan e#ukasi kepa#a pasien
 Memahami kebutuhan unik pasien en# o3 li3e
4 Memahami #an men%har%ai ak Pasien #an
keluar%a
> Memahami #an men%har%ai pri*asi pasien
6 Men#oron% #an memberikan kesempatan pasien
untuk se&on# opinion
@ Kesa#aran akan keterbatasan #iri
P8C58T+C M8-IS:KLICIK
 Kemampuan mene%akkan #ia%nosis
2 Kemampuan 3ormulasi tatalaksana pasien
 Pemilihan:pen%%unaan alat penunuan
% #ia%nosis
4 Penerapan 8BM #alam asuhan pasien
> Kemampuan terha#ap aspek psikososial #an
penakit
+B+C5C CTR MC+SI
 Komunikasi #en%an pasien
2 Komunikasi #en%an keluar%a pasien
 Komunikasi *erbal #en%an seaat
4 Komunikasi tertulis #en%an seaat
> Kemampuan memahami #an menilai kontribusi
seaat serta tena%a kesehatan lainna
6 Kemu#ahan #iakses
P8C58MBC5C PR<8SICLISM8
 Komitmen untuk se&ara terus menerus
men%emban%kan pro3essionalitas
2 Komitmen untuk se&ara terus menerus
men%emban%kan praktik/praktik etika

 K o m i tm e n u n tu k m e n
#a n k ep e k aa n t e r h a #
% e m b a n % k a n p e m a h
a p k e r a % a m a n # a n
am n
s i ka p tan%%un%aab terha#ap pasien1
pro3esina #an masarakat.
PRKT8K B8RBSIS SIST8M
 Pemahaman terha#ap peraturan perun#an%
un#an%an tentan% pelaanan kesehatan
2 Kepatuhan terha#ap kebiakan #an prose#ure
pelaanan #i rumah

sakit Keteran%an
SK D S an%at K uran% B D B aik
K D Kuran% SB D S ana%at B aik
12
REKAPITULASI PEER ASSESSMENT

NO PARAMETER SK K B SB TOTAL  
1 As&5an asien Pengea5&an me$is8+inis
2
Pem4eajaran $an ening+aan
4er4asis ra+e+ (EBM)
0 Keramian 5&4&ngan anar
man&sia Pr6fesi6naisme
9
 Pra+e+ 4er4asis sisem

F6+&s E*a&asi Pra+e+ Pr6fesi6na (FPPE)

• Melibatkan pemantauan lebih spesi3ik #an aktu terbatas
• 8*aluasi praktek pro3esional #ilakukan #alam ti%a situasi"
) Saat aal #okter #iberikan RKK
2) Ketika a#a tambahan kompetensi baru #iminta
) a#ana ter#enti3ikasi a#ana keti#ak sesuaian kinera #okter (tri%er)

JANGKA /AKTU FPPE

•
 Jan%ka aktu <PP8 t#ak #itentukan. RS #apat memilih perio#e
aktu untuk setiap episo#e <PP8. Sebaikna menaarkan pilihan untuk
#ata
•
-ata setiap bulan1 setiap ti%a bulan1 atau setiap enam bulan
Pr6ses FPPE 5ar&s3
•
) se&ara elas #i#e3inisikan #an #i#okumentasikan #en%an
kriteria tertentu #an ren&ana pemantauan1
•
2) Jan%ka aktu an% tetap
•
) Memiliki lan%kah/lan%kah an% telah #itentukan atau kon#isi untuk
kinera an% #apat #iterima.
RS #apat men%atur <PP8 untuk sesi pemantauan untuk perio#e ti%a sampai
enam bulan. +ntuk laanan aran% #ilakukan1 aktu pemantauan #apat lebih
lama

PENENTUAN TRIGER3 PENENTUAN LEVEL KINERJA :ANG TIDAK DAPAT

DITERIMA DIBANDINGKAN DENGAN LEVEL KINERJA :ANG
TELAH MAPAN8DITETAPKAN
C6n65 3
• Menin%katna in3e&tion
rate E Tera#i Sentinel e*ents
E Menin%katana LS #iban#in% %
13
lain E Menin%katna perasi ulan%

14
E Pola Tes:Terapi % ti#ak #ibutuhkan
E 5a%al:ti#ak patuh terha#ap
PPK:7P E #ll.

BAB IV
DOKUMENTASI

. Petunuk Penilaian

2. <ormat #an lampiran penilaian e*aluasi kinera sta3 me#is

. Lo% book sta3 me#is

15
Ditetapkan : Sukabumi
Pada tanggal : 2019
KEPALA UPT RSUD AL-ULK

UNIFA$ %UDI ISNAENI

16
 EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION) 

  Nama $6 +er 3
  Jenis Sesiaisi8S&4 Sesiaisasi 3
  KSM 3
  /a+& eniaian 3 ......................... ...................Tahun ................

NO INDIKATOR P ENILAIAN SK K B SB

Patient &are
1.
 

2. Pen%kaian aal #alam 24 am seak pasien #inatakan raat

inap
2. ;isite pasien setiap hari seba%ai -PJP
. Keti#ak sesuaian #ia%nosa pra
#an paska operasi
4 Kepatuhan pemberian pen#i#ikan terha#ap pasien #an keluar%a
>.Kesesuaian umlah pemesanan
#arah terse#ia #en%an umlah #arah an% #i%unakan
6. Lama ari Raat (LS) sesuai
Los rata2 per KSM

14

2 Men%ikuti:memberi kursus
#an men#apatkan serti3ikat

 Pra&ti&e/  Tera#ina kea#ian ti#ak

base# learnin #iharapkan
% F ( KT- ) atau sentinel
Impro*ement
4 Interperson Keluhan #ari &ustomer
al #an external(pasien)
&ommuni&ati
on skill
> Pro3essionali Kepatuhan pen%isian
sm kelen%kapan RM G 24 am seak
pasien #inatakan &he&k out
6 Sstem
Kepatuhan pen%%unaan obat
base# sesuai 3ormularium Casional
pra&ti&e
TOTAL NILAI

Kesim&an

1
Re+6men$asi

 
:ang $iniai Aasan angs&ng eniai
 

(......................................) (.................................................................)

16

LMPIRC P8CILIC KIC8RJ

STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION) 

Nama $6 +er 3
Jenis Sesiaisi8S&4 Sesiaisasi 3

SUMBER

HASIL8 Keer
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR TARGET ANALISA NILAI
DATA CAPAIAN n

I Patient &are . Pen%kaian aal Rekam Me#ik Terisi #en%an  7ontoh  &ontoh &ontoh
#alam 24 am seak len%kap #an   @0 H   @0:00   @0
pasien #inatakan benar lembar
raat inap sesmen al
pa#a 7atatan
Me#ik (7M)"
00H
   
2.;isite pasien setiap Rekam Me#ik Ter#okumen &ontoh
hari seba%ai -PJP    @0 H @0:0 x
00 H D
tasina
keha#iran #an
SP pa#a
lembar 3ollo up
pa#a 7M" 0H
. 7MMR

1
   melak
0H Jika
#ia%nosa pra #an (close medical  #itulis
paska operasi record review) 

1
    
4. Kepatuhan .Raat Inap 00 H H
pemberian 2.Raat Jalan
pen#i#ikan terha#ap . Instalasi
pasien #an keluar%a 4.+nit
   Jika
>.Kesesuaian umlah +T-RS 80 H H melak
pemesanan #arah #itulis
terse#ia #en%an
 umlah #arah an
% #i%unakan
 
6. Lama ari Raat -ata LS rata 00 H H
(LS) sesuai lama rata per KSM
hari raat ( L  S )
rata/rata per KSM

18

 
2 Men%ikuti:memberi Serti3ikat an  Tar%et 0 am : H
kursus #an % #ikumpulkan semester 1#ata
Me#i&al:7lini& men#apatkan serti3ikat KSM ke S-M 6 bulan
a l knole#%e sebelumna
    Ji
 Pra&ti&e/base#  Tera#ina  umlah 0 H a#
laporan
kea#ian
learnin% F ti#ak #iharapkan Insi#en #ari K
Impro*ement ( KT- ) atau +PM s
sentinel

   
4 Interpersonal Keluhan #ari &ustomer +KMS Maksimal 2H
#an external(pasien) keluhan #alam
&ommuni&ation 6 bulan ( #ata 6
skill bulan
sebelumna )
 
> Pro3essionalism Kepatuhan pen%isian Rekam 00H H
kelen%kapan RM G 24 Me#ik(RM)
 am seak

pasien

#inatakan &he&k out

6 Sstem base# Kepatuhan pen%%unaan  umlah 80 H H
pra&ti&e obat sesuai 3ormularium peresepan obat
Casional

1
 EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING 
PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION )

Nama $6 +er 3
Jenis Sesiaisi8S&4 3
Sesiaisasi
KSM 3 D OKTER U MUM ( IG
D)
/a+& eniaian : ........................tahun ................

NO INDIKATOR P ENILAIAN SK K B SB

1.Patient &are

. Respon aktu triase >

  menit
2. Kepatuhan pen%isian kelen%kapan#ata tin%kat ke%aatan pasien
#alam SIM8TRIS RS

.Kea#ian +n#ertria%e
4.Keti#ak sesuaian
#ia%nosa pra #an paska
operasi
>.Kepatuhanpemberian pen#i#ikanterha#ap
pasien #an keluar%a

6.Kesesuaian umlah
pemesanan terse#ia #arah
umlah
#en%an
#arah an% #i%unakan
@.Lama ari Raat (LS) sesuai Los rata2 per KSM.
2Me#i&al:7lini&al knole#%e

Men%ikuti:memberi kursus #an

men#apatkan serti3ikat

 Pra&ti&e/  Tera#ina kea#ian ti#ak

base# #iharapkan
learnin% F ( KT- ) atau sentinel
Impro*eme
nt

2
4 Interperso Keluhan #ari &ustomer
nal #an external(pasien)
&ommuni&
ation skill
> Pro3ession Kepatuhan pen%isian
alism kelen%kapan RM  24
am seak pasien
#inatakan &he&k out
6 Sstem Keoatuhan pen%%unaan
base# obat sesuai
pra&ti&e 3ormularium
TOTAL NILAI Casional

Kesim&an

Re+6men$asi

:ang $iniai Aasan angs&ng eniai

 

(......................................) (;;;;;;;;;;.;;;.)

2
 LMPIRC P8CILIC KIC8RJ
STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION) 

Nama $6 +er 3
Jenis Sesiaisi8S&4 Sesiaisasi 3
KSM 3 D6+er & m&m ( IG D )

NO INDIKATOR

HASIL8 Keeran
SUB SUMBER
TARGET CAPAIA ANALISA NILAI n
INDIKATOR DATA
N

I Patient &are
   

. Respon aktu Rekam e#ik 00 7ontoh  &ontoh &ontoh

triase > menit   @0H   @0:00   @0
M H

   

22

   
2. Kepatuhan pen%isian Rekam Me#ik 00 H &ontoh
kelen%kapan #ata tin  @0 H D@0:00 x 00 H
%kat ke%aatan
pasien #alam Rekam
Me#ik

.Kea#ian +n#ertria%e Rekam Me#ik 0 H

    Jika ti#
4.Keti#ak sesuaian 7MMR 0H H melakuk
#ia%nosa pra #an (close medical  n #itu
paska operasi record review)  C
   
>.Kepatuhan pemberian 7MMR 00 H H
pen#i#ikan terha#ap (close medical 
pasien #an keluar%a record review) 
6.Kesesuaian    Jika ti#
umlah
pemesanan #arah +T-RS 80 H H melakuk
terse#ia #en%an n #itu
 umlah #arah an% C
#i%unakan
  Jika ti#
@.Lama ari Raat -ata LS rata 00 H H melakuk
(LS) sesuai lama hari per KSM rata per KSM
raat ( LS ) rata/rata
 n #itu C
 

2 Me#i&al:7 Men%ikuti:memberi Serti3ikat an% Tar%et s etahun H

23
 lini&al kursus #an #ikumpulkan 20am:
knole#%e men#apatkan serti3ikat KSM ke S-M tahun ( 0
am :
semester )   Jika ti#
 Pra&ti&e/  Tera#ina kea#ian  umlah laporan   a#a
base# ti#ak #iharapkan Insi#en #ari 0 H KT-1#it
learnin% F ( KT- ) atau sentinel +PM s C
Impro*em
ent

 
4 Interperso Keluhan #ari &ustomer Maksimal 2H
nal #an external(pasien) keluhan #alam
&ommuni& 6 bulan 1#ata 6
ation skill bulan
sebelumna
 
> Pro3essio Kepatuhan pen%isian Rekam 00H H
n alism kelen%kapan RM  24 Me#ik(RM)
 am seak
pasien
#inatakan &he&k out

6 Sstem Kepatuhan pen%%unaan  umlah 80 H H

base# obat sesuai 3ormularium peresepan obat
pra&ti&e Casional

24

EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN

(ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION )

Nama $6 +er 3
Jenis Sesiaisi8S&4 Sesiaisasi 3
KSM 3G $a n M ULUT
IGI
/a+& eniaian 3..................... Ta5&n ................

NO INDIKATOR PEN ILAIAN SK K B SB

1 Patient &are

  . Pen%kaian aal #alam 24 am

seak pasien #inatakan raat alan
2. Keti#aksesuaian #ia%nosa pra #an
paska operasi
 Kepatuhan pemberian pen#i#ikan
terha#ap pasien #an keluar%a
4.Kesesuaian umlah pemesanan #arah
terse#ia #en%an umlah #arah an%
#i%unakan
>. Lama ari Raat (LS) sesuai LS rata2 per KSM

25

6. n%ka Ke%a%alan tumpatan

Resin Komposit
2 Me#i&al:7lini Men%ikuti:memberi kursus
&al knole#%e #an men#apatkan serti3ikat
 Pra&ti&e/  Tera#ina kea#ian ti#ak
base# learnin #iharapkan
% F ( KT- ) atau sentinel
Impro*ement
4 Interpersonal Keluhan #ari &ustomer
#an external(pasien)
&ommuni&atio
n skill
> Pro3essionalis Aaktu tun%%u pasien untuk
me men#apatkan pelaanan %i%i #an
mulut #alam aktu G0 mrnit
6 Sstem base# Kepatuhan pen%%unaan obat
pra&ti&e sesuai 3ormularium Casional
TOTAL NILAI
Kesim&an
 Re+6men$asi

:ang $iniai Aasan angs&ng eniai

 

(......................................) (...........................................)

26

LMPIRC P8CILIC KIC8RJ

STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION) 

Nama $6 +er 3
Jenis Sesiaisi8S&4 Sesiaisasi 3
KSM 3 G IGI $a n M ULUT

NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA TARGET

HASIL8 Keerang
ANALISA NILAI
CAPAIAN an

I Patient &are . Pen%kaian Rekam Me#ik Terisi #en%an  7ontoh  &ontoh &ontoh
aal
#alam 24 am seak len%kap #an @0 H   @0:00   @0
pasien #inatakan benar lembar
raat alan sesmen al
pa#a 7atatan
Me#ik (7M)"
00H

(close medical  record review) 

2. Keti#ak sesuaian 7M
#ia% nosa pra M
R
2
  
0H
Jik
a
ti#
ak
melakukan

2
    
. Kepatuhan Rekam Me#ik 00 H H
pemberian ( RM )
pen#i#ikan
terha#ap pasien
#an keluar%a

4. Kesesuaian umlah +T-RS 80 H H Jika t i#ak

  pemesanan #arah melakukan
terse#ia #en%an #itulis C
 umlah #arah an
% #i%unakan
>. Lama ari Raat    Jika ti#ak
(LS) sesuai lama -ata LS rata2 00 H H melakukan
hari raat Rata/ rata per KSM #itulis C
per KSM

6. n%ka ke%a%alan Rekam Me#ik >H

tumpatan Resin ( RM )
Komposit
 
2 Me#i&al:7lini& Men%ikuti:memberika Serti3ikat an%   0 am : H
al knole#%e n kursus #an #ikumpulkan semester 1#ata
men#apatkan KSM ke S-M 6 bulan
serti3ikat sebelumna

 Pra&ti&e/base#  Tera#ina kea#ian   laporan 0H H

learnin% F ti#ak #iharapkan Insi#en #ari
Impro*ement ( KT- ) atau sentinel +PM

28

   
4 Interpersonal Keluhan #ari Maksimal 2 H
#an &ustomer keluhan :
&ommuni&atio external(pasien) semester1#ata 6
n skill bulan
sebelumna
 
> Pro3essionalis Aaktu tun%%u pasien Rekam 0 H H
me untuk men#apatkan Me#ik(RM)
pelaanan %i%i
#an mulut #alam
aktu 
0 menit

 
6 Sstem Keoatuhan pen%  umlah 80 H H
base# %unaan obat sesuai peresepan obat
pra&ti&e 3ormularium

Casional

2
 EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING 
PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION )

Nama $6 +er 3
Jenis Sesiaisi8S&4 3
Sesiaisasi
KSM 3 An esesi
/a+& eniaian 3 ................... Tahun ................

NO INDIKATOR P ENILAIAN SK K B SB

1 Patient &are

. Kepatuhan .e*aluasi Pra

  nestesi #i ruan%
raat:poli
2. Kepatuhan e*aluasi Pra
Se#asi
. Keti#ak
sesuaian #ia%nosa
pra #an paska
operasi
4. Kepatuhan pemberian
pen#i#ikan terha#ap
pasien #an keluar%a

>.Kesesuaian umlah
pemesanan #arah
terse#ia #en%an
umlah #arah an% #i
%unakan
6. Lama ari Raat (LS)
Sesuai LS rata2 per KSM

2 &ommuni&ation skill

Me#i&al:7lini&
a l knole#%e
 Pra&ti&e/base#
learnin% F
Impro*ement
4 Interpersonal
#an

3
M uti:memberi kursus #an
e men#apatkan serti3ikat
n  Tera#ina kea#ian ti#ak
% #iharapkan
i ( KT- ) atau sentinel
k Keluhan #ari &ustomer
external(pasien)
> Pro3essionalism Keluhan an% berhubun%an
#en%an pro3esionalisme #ari

3
 #alam sta3 lain (peer %roup)

6 Sstem Kepatuhan kelen%kapan

pen%isian <orm nestesi
base# pra&ti&e
TOTAL NILAI

Kesim&an

Re+6men$asi

:ang $iniai Aasan angs&ng eniai

 

(......................................) (...................................)

3
 LMPIRC P8CILIC KIC8RJ
STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION) 

Nama $6 +er 3
Jenis Sesiaisi8S&4 Sesiaisasi 3
KSM 3 An esesi

HASIL8 Keeranga
NOINDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA TARGET ANALISA NILAI n
CAPAIAN

I Patient &are . Kepatuhan Rekam Me#ik Terisi len%kap

#en%an  7ontoh  &ontoh H  @0:00 &ontoh
    .e*aluasi Pra benar #an   @0   @0
nestesi #i ruan% lembar
raat:poli sesmen al    
pa#a7atatan
Me#ik(7M)"
00H

32

     
2. Kepatuhan Rekam Me#ik Ter#okumen &ontoh
e*aluasi Pra Se#asi   tasina  @0 H @0:0 x 00 H
keha#iran #an D
SPpa#a
lembar3ollo up pa#a 7M"
0H

    Jika ti#ak
. Keti#ak sesuaian 0H H melakukan 1 #itulis
#ia%nosa pra #an 7MMR
paska operasi (closemedical  record review) 

   
4. Kepatuhan 7MMR 00 H H
pemberian (closemedical  record review) 
pen#i#ikan terha#ap pasien #an keluar%a

   Jika ti#ak
>.Kesesuaian umlah +T-RS 80 H H melakukan 1 #itulis
pemesanan #arah
terse#ia #en%an
 umlah #arah an%
#i%unakan

3
 Jika ti#ak
6. Lama ari Raat -ata LS rata2 80 H H melakukan
(LS) Sesuai LS per KSM 1 #itulis C
rata2 per KSM

2 Me#i&al:7li Men%ikuti:memberi Serti3ikat an% 20 am: tahun ( H

ni&al kursus #an #ikumpulkan 0 am :
knole#%e men#apatkan KSM ke S-M semester )1#ata
serti3ikat 6 bulan
sebelumna
Jika ti#ak
 Pra&ti&e/  Tera#ina kea#ian  umlah laporan 0H H a#a
base# ti#ak #iharapkan Insi#en #ari KT-1#ituli
learnin% F ( KT- ) atau sentinel +PM s C
Impro*emen
t

4 Interperson Keluhan #ari Maksimal 2 H

al #an &ustomer keluhan #alam
&ommuni&at external(pasien) 6 bulan1#ata 6
ion skill bulan
sebelumna

> Pro3essional Keluhan an% Laporan M M7 00H H

ism berhubun%an #en%an
pro3esionalisme #ari
#alam sta3 lain (peer
%roup)

34

 
6 Sstem Kepatuhan RekamMe#ik 0H H
base# pra&ti&e kelen%kapan pen%isian ( RM )
nestesi <orm

3
 EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN
(ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION )

Nama $6 +er 3
Jenis Sesiaisi8S&4 Sesiaisasi 3
KSM 3 P a66gi A na6mi
/a+& eniaian 3 .........................Tahun ................

NO INDIKATOR PE SK K B SB
NILAIAN

 Patient &are

. Keti#ak sesuaian #ia%nosa

  pra #an paska operasi
2. Kesesuaian umlah pemesanan
#arah terse#ia #en%an
umlah #arah an% #i%unakan
 Lama ari Raat (LS) Sesuai
LS rata2 per KSM
4.Kea#ian komplikasi (sok
neuro%eni&) saat tin#akan spirasi
 Jarum alus
>. Keti#ak sesuaian #ia%nosis
<roen Se&tion #en%an hasil blok
para3in
6. Kepatuhan pemberian
pen#i#ikan terha#ap pasien #an
keluar%a
2 Men%ikuti:memberi kursus #an
men#apatkan serti3ikat
Me#i&al:7lini
& al knole#%e

 Pra&ti&e/base#  Tera#ina kea#ian ti#ak

learnin% F #iharapkan
Impro*ement ( KT- ) atau sentinel
4 Interpersonal Keluhan #ari &ustomer
#an external(pasien)
&ommuni&atio
n skill
> Pro3essionalis Kepatuhan #alam men%%unakan
m alat pelin#un% #iri #ari
o&&upational haar# #i Lab
P1 terutama 3ormal#eh#e
3
6 Sstem
Kepatuhan aktu pen%embalian
base#
hasil ba&aan se#iaan (turn aroun#
pra&ti&e
time) selambat/lambatna 6
hari kera setelah #iterima

TOTAL NILAI

Kesim&an

Re+6men$asi

 
:ang $iniai Aasan angs&ng eniai
 

(......................................) (......................................)

3
 LMPIRC P8CILIC KIC8RJ
STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION) 

Nama $6 +er 3
Jenis Sesiaisi8S&4 Sesiaisasi 3
KSM 3 P a66gi A na6mi

INDIKATO SUMBER HASIL8 Keeranga

NO SUB INDIKATOR TARGET ANALISA NILAI n
R DATA CAPAIAN

 Jika ti#ak
melakukan 1 #itulis
I Patient &are . keti#ak sesuaian 7MMR ( close    &ontoh
    #ia%nosa pra #an medical record    @0
paska operasi review ) 

      Jika ti#ak
2. Kesesuaian umlah +T-RS 80H 7ontoh melakukan 1 #itulis
pemesanan#arah  @0H @0:80 x 00 H
terse#ia #en%an umlah D
#arah an% #i%unakan
   Jika ti#ak
. Lama ari Raat -ata LS rata2 00 H H melakukan
(LS) sesuai LS rata2 per KSM
per KSM 1 #itulis C

38

   
4..n%ka Ke a #ian .Rekam Me#ikBen&h markin% H
komplikasi (sok saat   ( RM )
  spirasi
neuro%eni&) tin#akan
 Jarum alus
>.keti#ak sesuaian
RekamMe#ik 0 H
#ia%nosis <roen ( RM
Se&tion #en%an hasil
blok para3in
6.Kepatuhan pemberian pen#i#ikan terha#ap pasien #an
keluar%a

 
2 Me#i&al:7li Men%ikuti:memberi Serti3ikat an% 0 am : H
ni&al kursus #an #ikumpulkan semester1#ata 6
knole#%e men#apatkan serti3ikat KSM ke S-M bulan
sebelumna
Jika ti#ak
 Pra&ti&e/  Tera#ina kea#ian  umlah laporan 0H H a#a
base# ti#ak #iharapkan Insi#en #ari KT-1#ituli
learnin% F ( KT- ) atau sentinel +PM s C
Impro*emen
t

4 Interperson Keluhan #ari &ustomer Maksimal 2 H

al #an external(pasien) keluhan :

39
 &ommuni&a semester 1#ata
tion skill 6 bulan
sebelumna
 
> Pro3essional  Kepatuhan #alam bser*asi) 00 H H
ism men%%unakan alat
pelin#un% #iri #ari
o&&upational haar# #i
LabP1terutama 3ormal#eh#e

6 Sstem   kepatuhan aktu

base# pen%embalian hasil RekamMe#ik 0 H
pra&ti&e ba&aan se#iaan (turn ( RM )
aroun# time) selambat/ lambatna 6 hari kera
setelah #iterima

40

EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING 

PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION )

  Nama $6 +er 3
  Jenis Sesiaisi8S&4 Sesiaisasi 3
  KSM 3 R M e$i+
e5a4iiasi
  /a+& eniaian 3 ...................................... Tahun ................

NO INDIKATOR P ENILAIAN SK K B SB

Patient &are
1  

. Melakukan pen%kaian
aal #alam 24 am seak pasien an% #ikonsulkan ke rehab me#ik #i RS+. Mitra S
2. . ;isite pasien setiap hari
 seba%ai -PJP
. Keti#ak sesuaian
#ia%nosa pra #an paska

4 opeKreapsai tuhan pemberian

pen#i#ikanterha#ap pasien #an keluar%a

>.Kesesuaian umlah
pemesanan terse#ia #arah
#en%an umlah
#arah an% #i%unakan
6. Lama ari Raat (LS) penan%anan kasus Sesuai 7P:PPK #i KSM (salah
satu kasus % s#h a#a 7P)

2 Me#i&al:Men%ikuti:memberi kursus
7lini&al#an men#apatkan serti3ikat knole#%
e

41

 Pra&ti&e/  Tera#ina kea#ian ti#ak

base# #iharapkan

learnin% ( KT- ) atau sentinel

F
Impro*em
ent
4 Interpers Keluhan #ari &ustomer
onal #an external(pasien)
&ommuni
&ation
skill
> Pro3essio Kepatuhan pen%isian
nalism kelen%kapan RM G 24
am seak pasien
#inatakan &he&k out
6 Sstem keberhasilan tin#akan
base# pelaanan me#ik stroke
pra&ti&e
TOTAL NILAI
 Kesim&an

Re+6men$asi

:ang $iniai Aasan angs&ng eniai

 

(......................................) (..........................................)

42

LMPIRC P8CILIC KIC8RJ

STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION) 

Nama $6 +er 3
Jenis Sesiaisi8S&4 Sesiaisasi 3
KSM 3 Re5a4iiasi M e$i+

INDIKATO HASIL8 Keerangan

NO SUB INDIKATOR SUMBER DATA TARGET ANALISA NILAI
R CAPAIAN

I Patient &are. Melakukan Rekam Me#ik Terisi #en%an  7ontoh  &ontoh &ontoh
    pen%kaian aal #alam len%kap #an   @0 H   @0:00   @0
24 am seak pasien benar lembar
 an% #ikonsulkan ke sesmen al
rehab me#ik #i RS+ pa#a 7atatan
Mitra sehat selaku Me#ik (7M)"
-PJP 00H

4
    
2.;isite pasien setiap Rekam Me#ik Ter#okumen &ontoh
hari seba%ai -PJP   tasina  @0 H
@0:0 x 00 H D
keha#iran #an
SP pa#a lembar 3ollo up pa#a 7M"
0H

    Jika ti#ak
. keti#ak sesuaian 7MMR ( close  0 H H melakukan #itu
#ia%nosa pra #an paska medical record  apli&able)
operasi review ) 

  
4.Kepatuhan Rekam Me#ikBen&h markin%H
pemberianpen#i#ikan ( RM )
terha#ap pasien #an
keluar%a
 
2 Me#i&al:7l Men%ikuti:memberi Serti3ikat an% 0 am : H
ini&al kursus
#an #ikumpulkan semester1#ata 6
knole#%e men#apatkan serti3ikat KSM ke S-M bulan sebelumna
 
0H   Jikat ti#ak
 Pra&ti&e/  Tera#ina kea#ian  umlah laporan H a#a
base# learnin% ti#ak
F #iharapkan Insi#en #ari KT-1#itulis
( KT- ) atau sentinel +PM C (not

Impro*eme apli&able)
44

nt

     
4Interperson Keluhan #ari &ustomer +KMS Maksimal 2 H
al #an external(pasien) keluhan :
&ommuni& -ata #ari +KMS semester 1#ata
ation skill 6 bulan
sebelumna
 
Pro3essionaKepatuhanpen%isian KSM  ke%iatan : H
lismkelen%kapan RM  2 semester1#ata 6
 am seak pasien #inatakan &he&k out bulan sebelumna

 
6 Sstem   keberhasilan tin#akan Raat alan 0H H
base# pelaanan me#ik stroke #an Rat Inap
pra&ti&e

4
 EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING 
PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION )

  Nama $6 +er 3
  Jenis Sesiaisi8S&4 Sesiaisasi 3
  KSM 3 R a$i66gi
  /a+& eniaian 3 .................Tahun ................

NO INDIKATOR P ENILAIAN SK K B SB

1 Patient &are

. Respon time terha#ap hasil

  ra#iolo%i kritis G 60 menit
2. Keti#ak sesuaian #ia%nosa
pra #an paska operasi
 Kepatuhan pemberian pen#i#ikan
terha#ap pasien #an keluar%a

4.Kesesuaian umlah
pemesanan #arah
terse#ia #en%an
umlah
#arah an% #i%unakan
>. Lama ari Raat (LS) sesuai
LS rata2 per KSM

2 Me#i&al: Men%ikuti:memberi kursus

7lini&al #an
knole# men#apatkan serti3ikat
%e
 Pra&ti&e/
base#  Tera#ina kea#ian ti#ak
learnin% #iharapkan
F ( KT- ) atau sentinel
Impro*em
ent

4
4 Interpers Keluhan #ari &ustomer
onal #an external(pasien)
&ommuni
&ation
skill
> Pro3essio  Lama Aaktu merespon konsultasi
nalism #alam kurun aktu 24 am
6 Sstem Aaktu pen%embalian hasil ba&aan
base# ront%ent #alam aktu maksimal 24
pra&ti&e  am
TOTAL NILAI

Kesim&an

Re+6men$asi

:ang $iniai Aasan angs&ng eniai

 

(......................................) (...........................................)

4
 LMPIRC P8CILIC KIC8RJ
STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION) 

Nama $6 +er 3
Jenis Sesiaisi8S&4 Sesiaisasi 3
KSM 3 R a$i66gi

NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA TARGET

HASIL8 KETERANGAN
ANALISA NILAI
CAPAIAN

I Patient &are .Respon time <orm expertise G 60 menit D  7ontoh  &ontoh &ontoh
terha#ap hasil 00 H   @0 H   @0:00   @0
ra#iolo%i kritis G
60 menit.

  Jika ti#ak
2.Keti#ak sesuaian 7MMR(close  melakukan1
#ia%nosa pra medical record  #itulis C (not
#an paska operasi review )  apli&able)

48

   
.Kepatuhan pemberian RekamMe#ik 00 H H
pen#i#ikan terha#ap pasien #an(keluar%a
RM )

  Jikati#ak
4.LamaariRaat -at LS rata2 00 H melakukan1
( LS) sesuaiLS per KSM #itulisC
rata2 per KSM (not
apli&able)
 
2 Me#i&al:7l Men%ikuti:memberi Serti3ikat an% Maksimal 2 H
ini&al knole#%e
kursus
#an #ikumpulkan KSM kekeluhan
S-M :
men#apatkan serti3ikat semester 1#ata
6bulan
sebelumna
    Jikati#ak
 Pra&ti&e/base# learnin% F  umlah laporan 0H H a#a
Impro*ement Insi#en #ari KT-1#itulis
 Tera#ina kea#ian ti#ak #iharapkan +PM C(not

( KT- ) atau sentinel apli&able)

   
4 Interperson Keluhan #ari &ustomer Maksimal 2 H
al #an external(pasien) keluhan #alam
&ommuni& 6 bulan 1 #ata 6
ation skill bulan sebelumna
49
  
> Pro3essiona  Lama Aaktu merespon <orm e xpertise 00H H
lism konsultasi #alam
kurun aktu 24 am

6 Sstem Aaktu pen%embalian <orm e xpertise 00 H H

base# hasil ba&aan ront%ent
pra&ti&e #alam aktu maksimal
24 am

50

EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING 

PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION )

  Nama $6 +er 3
  Jenis Sesiaisi8S&4 Sesiaisasi 3
  KSM 3 P K ini+
a66gi
  /a+& eniaian 3 ......................................Tahun ................

NO INDIKATOR P ENILAIAN SK K B SB

Patient &are
1
 
. Respon time terha#ap
hasil kritis G > menit.
2.Kepatuhanpemberian
pen#i#ikanterha#ap pasien #an keluar%a
. Keti#ak sesuaian
#ia%nosa pra #an paska operasi
 4 Kesesuaian umlah
pemesanan #arah
terse#ia #en%an umlah
#arah an% #i%unakan
> Lama ari Raat (LS)
sesuai rata2 LS per KSM
2 Me#i&al:7li Men%ikuti:memberi kursus
ni&al #an men#apatkan serti3ikat
knole#%e
 Pra&ti&e/  Tera#ina kea#ian ti#ak
base# #iharapkan
learnin% F ( KT- ) atau sentinel
Impro*emen
t

51

4 Interpers Keluhan #ari &ustomer

onal #an external(pasien)

&ommuni
&ation
skill
> Pro3essio Kepatuhan *eri3ikasi
nalism hasil kesesuaian klinis
( plausibilitas )
6 Sstem Ikut serta #alam
base# tim:kepanitiaan:komite RS
pra&ti&e
TOTAL NILAI

Kesim&an

Re+6men$asi
 :ang $iniai Aasan angs&ng eniai
 

(......................................) (.........................................)

52

LMPIRC P8CILIC KIC8RJ

STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION) 

Nama $6 +er 3
Jenis Sesiaisi8S&4 Sesiaisas 3
KSM 3 P a66gi K ini+

HASIL8 Keeranga
NOINDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA TARGET ANALISA NILAI n
CAPAIAN

I Patient &are.n%ka Respon time -okumen G > menit D  7ontoh  &ontoh &ontoh
   terha#ap hasil kritis konsultasi 00 H   @0 H  @0:00   @0
kuran% #ari >
menit.    

  Jika ti#ak
2. keti#ak sesuaian 7MMR ( close  0 H melakukan #ituli
#ia% nosa pra #an medical record  (not apli&able)
paska operasi review ) 

  
. Kepatuhan Rekam Me#ik 00 H H
pemberian
pen#i#ikan terha#ap
pasien #an keluar%a

5
     Jika ti#ak
4. Kesesuaian umlah 80H H melakukan #itulis
pemesanan #arah apli&able)

terse#ia#en%an
 umlah #arah an% #i%unakan

   Jika ti#ak
>. Lama ari Raat -ata LS rata2 H melakukan #itulis C
(LS) sesuai LS rata2 LS per
perKSM
KSM apli&able)

 
2 Me#i&al:7li Men%ikuti:memberi Serti3ikat an% 0 am : H
ni&al kursus #an #ikumpulkan semester1#ata 6
knole#%e men#apatkan KSM ke S-M bulan
serti3ikat sebelumna

 Pra&ti&e/  Tera#ina kea#ian  umlah laporan 0H H

base# ti#ak #iharapkan Insi#en #ari
learnin% F ( KT- ) atau sentinel +PM
Impro*emen
t

4 Interperson Keluhan #ari Maksimal 2 H

al #an &ustomer keluhan :
&ommuni&at external(pasien) semester
ion skill

54

 
> Pro3essional Kepatuhan *eri3ikasi Rekam 00H H
ism hasil kesesuaian Me#ik(RM)
klinis ( plausibilitas )
Ikutserta#alam 
6 Sstem tim:kepanitiaan:komi SK 00 H H
base# pra&ti&e te RS pen%an%katan

5
 EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING 
PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION )

  Nama $6 +er 3
Jenis Sesiaisi8S&4 Sesiaisasi 3
KSM 3
K e$6+eran F 6rensi+
  /a+& eniaian 3 .................................Tahun ................

NO INDIKATOR PENIL AIAN SK K B SB

Patient &are
1  

. Pemeriksaan enaah  2 am

seak pemeriksaan
semua a#ministrasi
enaah terpenuhi
2. Keti#ak sesuaian #ia%nosa pra #an
paska operasi

 .Kesesuaian umlah
pemesanan #arah terse#ia
#en%an umlah #arah an% #i
%unakan
4. Lama ari Raat (LS) sesuai
LS rata2 per KSM

2 Men%ikuti:memberi kursus
#an
Me#i&al:7lini& men#apatkan serti3ikat
a l knole#%e  Tera#ina kea#ian ti#ak #iharapkan
 Pra&ti&e/base# ( KT- ) atau sentinel
learnin% F
Impro*ement Keluhan #ari &ustomer
4 Interpersonal external(pasien)
#an
&ommuni&ation
skill
> Pro3essionalism Penelesaian ;isum et Repertum PL  
 2 m% #an PLP-  6 m%
6 Sstem TOTAL NILAI

base# pra&ti&e

5
Kelen%kapan pen%isian RM
2x 24 am

5
Kesim&an

Re+6men$asi

:ang $iniai Aasan angs&ng eniai

 

(......................................) (.......................................)

5
 LMPIRC P8CILIC KIC8RJ
STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION) 

Nama $6 +er 3
Jenis Sesiaisi8S&4 Sesiaisasi 3
KSM 3 K e$6+eran F 6rensi+

SUMBER HASIL8 Keeranga

NOINDIKATOR SUB INDIKATOR DATA TARGET CAPAIAN ANALISA NILAI n

I Patient &are .Pemeriksaan Re%ister 00 7ontoh  &ontoh &ontoh

H
 enaah  2 am pemeriksaa @0 H   @0:00   @0
seak pemeriksaan n enaah
semua a#ministrasi
 enaah terpenuhi

Jika ti#ak
2. Keti#ak sesuaian .Kamar &ontoh melakukan
#ia%nosa pra #an perasi  @0 H @0:0 x 00 H 1#itulis C
paska operasi 2.Rekam D (not
  Me#ik(RM apli&able)
. Kesesuaian umlah
pemesanan #arah +PT- 80 H H
terse#ia #en%an
 umlah #arah an%
#i%unakan

58

Jika ti#ak
4. Lama ari Raat -ata rata2 00 H melakukan
(LS) sesuai LS LS per 1#itulis C
rata2 per KSM KSM (not
apli&able )
Jika ti#ak
2 Me#i&al:7li Men%ikuti:memberi Serti3ikat 0 am : H a#a KT-
ni&al kursus #an  an% semester 1#itulis C
knole#%e men#apatkan serti3ikat #ikumpulka -ata 6 bulan
n KSM ke sebelumna
S-M

 Pra&ti&e/  Tera#ina kea#ian  umlah 0H H

base# ti#ak #iharapkan laporan
learnin% F ( KT- ) atau sentinel Insi#en #ari
Impro*emen +PM
t

4 Interperson Keluhan #ari &ustomer asil Maksimal 2 H

al #an external(pasien) sur*e keluhan :
&ommuni&at kuesioner semester1 #ata
ion skill kepuasan 6 bulan
pelann%%an sebelumna
tt% #okter

> Pro3essional Penelesaian ;isum et Re%ister 00 H H

ism Repertum PL  2 m% *isum et
#an PLP-  6 m% repertum
5
 PL#an
re%ister
*isumet repertum
PLP-

 
6 Sstem Kelen%kapan pen%isian Rekam 00 H H
base# pra&ti&e RM 2x 24 am Me#ik ( RM )

60

LOG BOOK KAMAR OPERASI

Pemesanan Dara5 +ei$a+ses&aian

TINDAKAN (J&ma5) Terse$ia $iagn6sis ra
TGL  TGL  NAMA
RM
Peri+sa OPERASI DOKTER KSM DIAGNOSA OPERASI D gn J m  5 $a n  7 a KET
D ig & na + a 6  e ras i
:g
n
Man$iri S&er*isi :A TIDAK :A TIDAK
 

Penangg&ng Ja<a4

.

6
 LOG BOOK STAF MEDIS AWAT JALAN $ %OLI &

Pem4eria Pengg&naan O4a

n ses&ai
en$i$i+a n f6rm&ari&m nasi6na
er5a$a RM KEMBALI
TINDAKAN asien KE ICM TERISI LENGKAP
TGL  MEDIS $an
NAMA PERIKS A NAMA +e&arga
NO PASIEN RM DOKTER DIAGNOSA

S& = >0
Man$i
ri
er*i :aT$+0jam jam :a T$+
si

2
4
>6
@8

0

2

4
>
6

@
62

8
 20

Penangg&ng Ja<a4 P6i

(;;;;;;;;;;;;;)

 
LOG BOOK STAF MEDIS AWAT INA%
N DPJ
RM Tin$a Pem4 ASSES CARE PEMESANA Visie RM RM
O P LOS
+an erian MENT PLAN N DARAH asien TERISI KEMBA

6
 Pengg
en$i &na LENGKA
$i+an an P DALAM
er5a 64a Ses& /AKTU ? LI KE
$a ses&a ai 0 JAM ICM
Me$is A/AL 
asie ( jam ) i L6s T$+ s4g SEJAK TERISI
) (JAM :a
n $an f6rm raa DPJP PASIEN LENGKA
+e&a &ari& er DIN:ATA P
rga m KSM KAN
Sig nasi6 CHECK
NAMA DIA
n in na OUT
PASIE GNO
 jam
N g SA S D
T
M U I
E
A P T T T G
R
N E I > I I U T
: = > = : : S : = > = >
D R  D D N D
0 0 0 a a E A 0 0 0 0
DA 0 A A A K
I V A D
K K K
R I K I
A
I S A
N
I

64

>

0

Penangg&ng Ja<a4 R&angan

(;;;;;;;;;.)
 

LOG BOOK DOKTER UMUM

6
 PEN:EMBUHAN PASIEN

PEMULIHAN MEMBUAT
MENGUJI MEMBU
EDUKASI CATATAN KTD
KESEHA AT
MEDIK
TAN VISUM
TGL RM

:AN TINDAK TINDAKA KONSUL MENTA FISIK RA/AT RA/AT

MEDIS AN N TASI L INAP JALAN
UMUM KHUSU DARURA
S T

: T : T : T : T : T : T : T : T : T : T : T : T
a i a i a i a i a i a i a i a i a i a i a i a i
$ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $
a a a a a a a a a a a a
+ + + + + + + + + + + +

66

Ke&a KSM D6+er Um&m

  (........................)

LOG BOOK STAF MEDIS DOKTE IGD $ D UMUM (G BETUGAS DI SATKE LAIN)DISESUAIKAN DENGAN KETUGASAN DI
SATKE N(A &

6
 Kea&5a
Pem4eria Pengg&n n RM TERISI
n a engisian LENGKAP
Tin$a en$i$i+ Res6n an 64a +eeng+a Keja$ian DALAM RM KEMBALI
+an an <a+& CARE ses&ai an $aa Un$erria /AKTU ? 0 KE ICM
Me$is er5a$a riase PLAN f6rm&ar ing+a ge JAM SEJAK TERISI
) asien 9 ( jam ) i&m +ega<aa PASIEN LENGKAP
$an meni nasi6na n asien DIN:ATAKA
NAMA +e&arga $aam N CHECK
DIAG
NO PASIE RM SIMETRI OUT
NOSA Si RS
N
S

M U
A P
N E
: T$ ? > > 0 ? 0 > 0
D R :a T$+ ? 0
a :a T$+ :a T$+ :a T$+
I V + 0 0  jam  jam  jam  jam
R I
I S
I

2

4
>
6
@
8


0
68


2

4
>
6
@
8


Penangg&ng Ja<a4 R&angan

  (;;;;;;;;)

LOG BOOK STAF MEDIS PATOLOGI ANATOMI

Keeaa M6r4i$ias
n (Keja$ian

6
Ti$a+ $iingin+an)
KTD

6
 Tin$a+an8 T&rn Kei$a+ K6nfirm Terja$in Terja$ina
N6 Nama RM TgL Nama Pemeri+sa Ar6&n$ ses&aian asi 5asi a +esaa5an :a Ti$a
Pasien D6+er an Time $iagn6sis ang +6mi+a *erifi+asi +
fr6@en 4er&4a5 si a$a i$enias
se7i6n $ari in$a+an $an
$gn 5asi $iagn6si AJH $iagn6sis
46+ s a<a.
arafin
Tg Tg
Regi Ke& :a T$+ :a T$+ :a T$+ :a T$+
ser ar
5asi

2
4
>6
@8

0

2

4
>
6
@
8

70

LOG BOOK STAF MEDIS ANESTESI

Kea&5an Kea&5an Keeng+aa KTD

Tin$a+an8 E*a&asi Pra anesesi
E*aDi
r&ang
&asi Prase$asi
n engisian f6rm
NamaPemeri+sa D6+eran ra<a86i anesesi
N6 Nama P asien RMTgL

7
 :a T$+ :a T$+ :a T$+ :a T$+

2
4
>6
@8

0

2

4
>
6
@

LOG BOOK STAF MEDIS PATOLOGI KLINIK

Kea&5an I+& sera

Res6n *erifi+asi $aam KTD
Tin$a+an8 ime +eses&aian im8+eaniia
N6 Nama Pasien RM TgL Nama Pemeri+sa er5a$a +inis an8
D6+er an 5asi +riis +6mie RS

? 19> 19 :a T$+:a T$+ A$a Ti$a+

meni meni

 
72


2
4
>
6
@
8

0

2

4
>
6

LOG BOOK STAF MEDIS REHABILITASI MEDIK

ASSESMENT Visie +e4er5a Hasi Kea&5an

A/AL asien sian s&r*e engisian KTD

Tin$a+an (JAM)SEJA seia in$a+a +ejeasa +eeng+aa

N6 Nama RM TgL Nama 8 K PASIEN 5ari n n $an n RM ? 0
Pasien D6+er Pemeri+s DIKONSULK se4agai eaan +erama  jam seja+
aan AN KE DPJP an 5an asien
REHABILIT me$i+ $6+er $inaa+an
ASI MEDIK sr6+e 75e7+ 6&

7
 = 0 > 0 :a T$+ :a T$ :a T$+ = 1 > 1 A$a T$
 jam  jam +  jam  jam +


2

4
>
6
@
8


0

2

4
>
6
@
8

74

LOG BOOK STAF MEDIS RADIOLOGI

Res6n ime Lama /a+& /a+& KTD

er5a$a 5asi meres6n engem4aian
Tin$a+an8 ra$i66gi +riis +6ns&asi 5asi 4a7aan
N6 Nama RM TgL Nama Pemeri+sa +&rang $ari  $aam +&r&n r6ngen $aam
Pasien D6+er an meni <a+& 0 jam <a+& ma+sima
0 jam

:a T$+ :a T$+ :a T$+ A$ai$a

+


2

7
 
4
>6
@8


0

2

4
>
6
@
8

76

LOG BOOK STAF MEDIS KEDOKTERAN FORENSIK

. Pemeri+saan Peneesaian Pemeri+saan

 jena@a5 =  jam Vis&m e Keeng+aan en&njang
Tin$a+an8 seja+ Reer&m engisian RM ses&ai in$i+asi
N6 Nama RM TgL Nama Pemeri+saa emeri+saan PL =  mg  0 jam
D6+er n sem&a $an PLPD =
a$minisrasi  mg
 jena@a5
eren&5i

:a T$+ :a T$+ :a T$+ :a T$+


2
4
>6
@

7
8

0

2

4
>
6
@
8

78

LAPORAN REVIE/ STAF MEDIS

TRI BULAN

LAPORAN REVIE/ KAMAR OPERASI TAHUN.........

Nama D 6+er 3
Jenis sesiaisasi8S&4sesiaisasi 3 KSM 3

TIin$a+a TIin$a+a
TIin$a+a
TIin$a+an n TIin$a+an n Kegagaan +ei$a+ses&aia
n PEMESANAN DARAH
6erasi...... 6erasi... 6erasi.... 6erasi... 6erasi..... n $iagn6sis ra
6erasi.... (JUMLAH)
............ .............. .............. .............. ............. $an as7a
..............
Tri . . 6erasi
4& J& J& J& J& J& J& J&
a J&
JLH J&m ma ma ma ma m ma ma ma +e TIDAK
n a5 5 5 5 a5 5 5 5
Man 5 a e DIGUNAKAN DIGUNAK :A T$+
S&e Ma S& S& Ma S& Ma S&
$iri Man rang AN
r*isi n$i er*i er*i n$i er*i n$i er*i
$iri an
ri si si ri si ri si

TB I

7
TB II

TB
III
 

TB
IV
 

JUM
LAH
 

Ka KSM

(;;;;;;;;;;;;;;;.. )

80

LAPORAN REVIE/ RA/AT JALAN ( POLI ) TAHUN 3 ...........

  Nama D6 +er 3
Jenis sesiaisasi8S&4sesiaisasi 3
  KSM 3
Pem4eria
n Pengg&naan
RM
en$i$i+ O4a ses&ai
KEMBALI
Tri TINDAKAN an f6rm&ari&m
KE ICM
B&an MEDIS er5a$a nasi6na
TERISI
asien
LENGKAP
$an
+e&arga

Man$i S& T$+ ? >0 :a

ri er*i :a
0ja  jam T$+
si
m

Tri
4&an 1  
 Tri
4&an   

Tri
4&an 2
 

Tri
4&an 0 Jm  a5

 
Ka KSM

(;;;;;;;;;.)

81

LAPORAN REVIE/ STAF MEDIS UNTUK RA/AT INAP TAHUN 3 ..........................

Nama D 6+er 3
Jenis sesiaisasi8S&4sesiaisasi 3
KSM 3

Pengg& PEMESANAN RM TERISI

naan 64a ses&ai f6rm&a ri&m DARAH LENGKAPRM DALAMKEMBALI
nasi6na /AKTU =0KE ICM JAM SEJAKTERISI
K6mi ASSES DIN:ATAKANP
Tin$a+an+asi MET CARE Visie
LOS CHECK OUT
in$a+a n Me$is A/AL  (JAM PLAN asien s4g
Me$is) ( jam ) ses&ai T$+ DPJP
Tri :A
B&an

Ma Terse$ $ig&n
n$i ri S& ?> ?> :aT$+:aT$+ia a :a T$+?  0
> ?
ersi :aT$+ 00 +an 0 00
00

 TB I
 

TB II  

TB III
 

TB IV  
Jm5  

8
 Ka KSM

  (........................... .............. )

83

LAPORAN REVIE/ D6+er Um&m TAHUN 3 ....... .......

Nama D 6+er 3

KSM :

PEN:EMBUHAN PASIEN PEMULIHAN MEMBUAT MENG

EDUKA CATATAN MEDIKUJI KESEH MEMB
SI ATAN UAT VISUM
KTD
Tri
4&an
:ANTINDA TINDA KONSU MENTAL FISIK RA/ARA/A
MEDISKAN UMUMKHUS
KAN LTASI T INAPT JALAN
US DARU RAT

TB I a i$  i$  i$ : i$ a i$  i$  i$ :a i a i a i a i a$a i$a

a+ a a+ a a+ a a+ a+ a a+ a a+ $a $a $a $a +
+ + + +

TB II

TB III

TB IV

8
 J&ma5

Ka KSM D6+er Um&m 3

 
(..........
.............................)

LAPORAN REVIE/ DOKTER IGD

85

PEM
RM
ESA
TERISI
Pem4eria NAN
Pengg&n LOS LENGKA
n DAR RM
a Ses& P DALAM
Tin$ en$i$i+ ASSES an 64a ai AH Visie /AKTU KEMB
an CARE ALI KE
a+an MENT ses&ai L6s asien ?
0 JAM
er5a$a PLAN ICM
Me$i  A/AL  f6rm&a raa T s4g SEJAK
( jam ) TERISI
s) asien (JAM r i&m  D DPJP PASIEN
: LENGK
$an nasi6na er K DIN:AT
Sign a AP
NAMA +e&arga KSM A KAN
in DPJ DIAG
NO PASIE RM CHECK
 jam P NOSA
N OUT
g
S D
M T
U I
A E
P G
N R
E > T
U T
D 8 = > = : = >
R :a T$+  N :a D S
I 0 0 0 :a T$ 1 1
V 0 A + + D
R a
I K E
I +
S A D
I N I

2

4
>
6
@

8
= >
0 0

8

0

2

4
>

Penangg&ng Ja<a4 R&angan

  (;;;;;;;;;)

87

LAPORAN REVIE/ STAF MEDIS PATOLOGI ANATOMI TAHUN 3 ...........

Nama D 6 +er 3
Jenis sesiaisasi8S&4sesiaisasi 3
KSM 3

Keeaan M6r4i$ias (Keja$ian

Diagn6sis Ti$a+ $iingin+an) Keerangan
T&rn Ar6&n$
Tri Time

(+ea&5an Kei$a+ K6nfirma Terja$ina Terja$ina

B&an
<a+& ses&aian si 5asi +6mi+as +esaa5an
engem4aian $iagn6si ang i a$a *erifi+asi
5asi 4a7a s fr6@en 4er&4a5 in$a+an i$enias
se$iaan ) se7i6n $ari AJH $an
$gn $iagn6sis $iagn6sis
5asi a<a.
46+
 arafin

Jm5  Jm5 > :a T$+ :a T$+ :a T$+ :a T$+

5ari  5ari

TB I

TB 

TB 2

TB 0

Jm5

88

Ka KSM

(..............................)