Komite medis

PERTEMUAN 9
Dr.Noor Yulia MM
PRODI ILMU KESEHATAN & FAKULTAS RMIK
Komite medis
PERTEMUAN 9
Dr.Noor Yulia MM
PRODI ILMU KESEHATAN & FAKULTAS RMIK
KEMAMPUAN AKHIR YANG DIHARAPKAN
• Mahasiswa mampu menguraikan fungsi dan peranan komite
medis dalam menyelenggarakan good clinical governance di
pelayanan kesehatan
• Mahasiswa mampu menguraikan definisi komite medic,
struktur organisasi dan fungsi komite medic , audit klinik , Tim
audit medis/klinis dipelayanan kesehatan
 PENDAHULUAN
• Permenkes no 755/MENKES/IV/2011 => Mengatur tata kelola klinis
yang baik agar keselamatan pasien di RS lebih terjamin & terlindungi
• Mengatur penyelenggaraan komite medik di RS dalam rangka
peningkatan profesionalisme staf medis
• Definisi komite medik :
– Perangkat RS untuk menerapkan tata kelola klinis agar staf medis
di RS terjaga profesionalismenya
– melalui :
• mekanisme kredensial,
• penjagaan mutu profesi medis, &
• pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis
 KOMITE MEDIK dan CLINICAL GOVERNANCE
• Salah satu pilar pelayanan medis adalah clinical governance,
dengan unsur staf medis yang dominan
• Rumah sakit harus menerapkan model komite medik yang
menjamin tata kelola klinis (clinical governance) untuk
melindungi pasien
• Untuk menjamin agar komite medik berfungsi dengan baik ,
organisasi dan tata laksana komite medik dituangkan dalam
peraturan internal Staf Medis (medical staff bylaws)
• Setiap staf medis dikendalikan dengan:
– mengatur kewenangan klinisnya(clinical privilege-deliniation).
– Proses kredensial dan rekredensial
 Pedoman menjaga GOOD CLINICAL GOVERNANCE di
Rumah Sakit oleh Staf Medik

• Staf medik terpilih

• Secara berlanjut dijaga dan dibina etika, kompetensi dan
kinerjanya
• Dalam memberikan pelayanan asuhan klinis : profesional ,
efisien, aman dan memuaskan pasien

“ Guiding the doctors , Protecting the patients “

 TUGAS KOMITE MEDIK :
(BERSAMA DGN DIREKTUR MEDIK)
MENYELENGGARAKAN GOOD CLINICAL GOVERNANCE

= MENGARAHKAN, MENGENDALIKAN, DAN

MENGEMBANGKAN STAF KLINIS

DALAM MENYELENGGARAKAN PRAKTIK KLINIS

SECARA PROFESIONAL DAN SESUAI KETENTUAN –

KETENTUAN YANG BERLAKU DI RS
• Untuk melindungi keselamatan pasien, komite medik
di rumah sakit harus memiliki tiga mekanisme dalam
Pengaturan kewenangan klinis :
1. mekanisme pemberian izin untuk melakukan pelayanan medis
(entering/permit to the profession),
2. kewajiban memenuhi syarat –syarat kompetensi dan perilaku
tertentu untuk mempertahankan kewenangan klinis tersebut
(maintaining professionalism)
3. pencabutan izin ( expelling from the profession).
 Pemberdayaan Komite Medik di Rumah Sakit
• Rumah sakit sangat berkepentingan dengan komite medik karena
sangat menentukan baik buruknya tata kelola klinik (clinical
governance) di rumah sakit tersebut.
• Menyelenggarakan komite medik merupakan hal yang kompleks
dan memerlukan berbagai sumber daya dan informasi yang terkait
dengan keprofesian.
• Setiap rumah sakit memiliki kapasitas sumber daya yang berbeda,
sehingga luaran (output) yang dihasilkan dalam melakukan upaya
pemberdayaan komite medik pun berbeda pula.
• Agar upaya pemberdayaan komite medik lebih berdaya guna dan
berhasil guna, organisasi perumahsakitan berperan serta
melakukan pemberdayaan komite medis agar tata kelola klinis
(clinical governance) yang baik terselenggara
• Komite Medik RS menyelenggarakan tata kelola klinis
yang baik ( good clinical governance ) melalui
mekanisme:
a. Kredensial
b. Peningkatan mutu profesi, dan
c. Penegakan disiplin profesi

• Contoh sub komite adalah :

– Sub komite Kredensial
– Sub komite Etik medis
– Sub komite Mutu pelayanan
 Tugas dan tanggung jawab sub komite Mutu
pelayanan didalam unit rekam medik
• Mengawasi , membina , mengevaluasi dan meningkatkan
mutu pelaksanaan pembuatan berkas rekam medik pasien
sesuai dengan peraturan yang berlaku
• Menyusun dan mengusulkan kepada CEO melalui Komite
medik standar rekam medik untuk pelayanan dan tindakan
medik tertentu
• bersama CEO Membina dan mengawasi pelaksanaan
pencatatan dan mutu dari rekam medik yang dibuat oleh staf
medik dan semua unsur terkait
• Membuat laporan hasil pembinaan dan pengawasan kepada
ketua komite medik
 INSTRUMEN UNTUK
MENGUKUR MUTU PELAYANAN R.S.

Struktur Proses Outcome

(Input) (Performance) (Hasil dari proses)

Unsur2 ‘Tetap’
Kepatuhan pd: Indikator-2 outcome:
di RS:
• Pedoman klinis
• SPO •Indikator klinis
Standardisasi
• Standar pelayanan •Indikator efisiensi
• Akreditasi
• Indikator-2 pro- •Indikator keamanan
ses •Indikator kepuasan
SDM profesi:
• Sertifikasi
• Registrasi • Sertifikasi ISO
• AUDIT KLINIS •AUDIT KLINIS
• Lisensi (Izin).

May 16, 2023 SAMSI J: AUDIT MEDIS/KLINIS 11

 Istilah
• STAF MEDIK : Adalah dokter umum/ spesialis / subspesialis dan
dokter gigi / gigi spesialis yang melaksanakan pelayanan medik
langsung kepada pasien di unit pelayanan
• SMF = Staf medik fungsional : adalah kelompok staf medis yang
mempunyai spesialisasi yang sama atau gabungan dari sejumlah
staf medik yang membentuk kelompok bersama
• KOMITE MEDIK : Adalah wadah profesional medis ditingkat
institusi / rumah sakit yang keanggotaannya berasal dari para
ketua Staf medis fungsional (SMF)
• Sub komite : kelompok kerja yang dibentuk dibawah komite
medik yang berfungsi untuk mengatasi masalah tertentu
 Staf medis
• STAF MEDIK : Adalah dokter umum/ spesialis / subspesialis dan dokter
gigi / gigi spesialis yang melaksanakan pelayanan medik langsung
kepada pasien di unit pelayanan
• kualitas pelayanan rumah sakit sangat ditentukan oleh kinerja para
staf medis dirumah sakit tersebut.
• Yang lebih penting lagi kinerja staf medis akan sangat mempengaruhi
keselamatan pasien di rumah sakit untuk itu rumah sakit perlu
menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik
untuk melindungi pasien sesuai dengan amanat peraturan perundang-
undangan yang terkait dengan kesehatan dan perumahsakitan.
• Komite medik melakukan pengendalian kompetensi dan perilaku
para staf medis agar keselamatan pasien terjamin
 Istilah
• Medical Audit : pemeriksaan menyeluruh atas suatu kasus , meliputi
kinerja klinik dan pelayanan medik , prosedur medikolegal ,
perizinan dan kompetensi staf medik , prosedur administrasi , tehnik
medik untuk peningkatan mutu pelayanan , keselamatan pasien dan
penyempurnaan manajemen resiko klinik
• Death case : Death conference : pembahasan menyeluruh
mengenai suatu kasus dimana pasien meninggal dalam proses
pelayanan medik untuk menemukan penyebab langsung atau hal –
hal yang mungkin menjadi penyebab tidak langsung dan
mempengaruhi hingga terjadinya kematian
• Case peer review ; adalah suatu proses pendalaman atas suatu
kasus bermasalah ,untuk mencari hal – hal yang masih perlu
dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan medis yang lebih baik
 INDIKATOR
Indikator mutu yang terkait dengan pelaksanaan audit medis,
yang dapat dikembangkan oleh Komite Medik antara lain
sebagai berikut :
1. Jumlah pembahasan kasus per tahun
2. Jumlah pelaksanaan audit medis per tahun
3. Prosentase rekomendasi dari pembahasan kasus yang
sudah dilaksanakan
4. Prosentase rekomendasi dari hasil audit medis yang sudah
dilaksanakan
5. Prosentase penurunan medical error 
 STANDAR PROFESI
• Adalah batasan kemampuan minimal ( knowledge , skill dan
profesional attitude ) yang harus dikuasai oleh seseorang
untuk dapat melakukan kegiatan sesuai profesinya secara
mandiri.
• Standa profesi dibuat oleh organisasi profesi
• Standar prosedur dibuat oleh institusi berdasarkan standar
profesi
• Standar prosedur adalah suatu langkah – langkah kerja
yang dibakukan untuk menyelesaikan suatu pekerjaan rutin
 Peraturan internal staf medis
• Merupakan peraturan medis untuk menjaga mutu
pelayanan kesehatan
• Mencakup :
– Self governing
– Self controlling
– Self disiplining
• Termasuk : nama dan tujuan pengorganisasian ,
keanggotaan, kategori staf medis, pelayanan medikm
komite medik, pengaturan mengenai jasa medis],
mekanisme review dan revisi, pengaturan mengenai RM dsb
 Pengorganisasian audit klinik
• Komite Medik (Sub-Komite Audit Medik)
• Tim Ad-hoc Audit Klinik (Tim Kerja)
• Asisten Audit Klinik (Rekam Medik)
Langkah-langkah Audit Klinik
 Penetapan topik audit
• Rapat Komite Medik menentukan topik audit yang diikuti
oleh Direksi dan Sub-komite audit medik, berdasar:
a.Data rutin rumah sakit
b.Survey kepuasan pasien
c.Observasi pemberian pelayanan
d.Masukan (direksi, asuransi, unit-unit, dll)
• Pilih topik yang:
– Dapat diperbaiki
– High risk, cost, volume, problem
– Ada dukungan atau konsensus dari para klinisi
– Ada clinical guidelines-nya
 Menyusun latar belakang, tujuan dan sasaran
• Latar-belakang
– Rasionalitas mengenai topik audit terpilih
(pengertian singkat, epidemiologi
internasional-nasional-RS)
– Ketersediaan guidelines dan isi pentingnya
– Permasalahan yang ada
• Tujuan audit klinik
– Memastikan atau memperbaiki mutu
– Tidak hanya ”menghitung jumlah” atau ”memeriksa” tapi
lebih terfokus dalam usaha peningkatan mutu pelayanan.
• Contoh:
– ”Apakah kita memberikan pelayanan klinik terbaik pada
pasien dengan ca-mamme?”
– ”Apakah penatalaksanaan pasien dengan ca-paru sudah
sesuai dengan guidelines?”
– “Meningkatkan manajemen pelayanan klinik pada pasien
dengan ulkus diabetes”
• Sasaran: ”untuk meyakinkan bahwa...”
– Appropriateness: Apakah terapi yang dilakukan sudah sesuai
standart?
– Timeliness : Apakah terapi yang diberikan ”tepat waktu”?
– Effectiveness : Apakah terapi yang diberikan memberikan hasil
sesuai dengan yang diharapkan?
• Sasaran lain:
– Acceptability: Apakah pasien puas dengan pelayanan yang
diberikan?
– Accessibility: Bagaimana kemudahan pasien dalam
mendapatkan pelayanan?
– Efficiency: Apakah terapi yang diberikan menggunakan biaya,
tenaga dan sumberdaya minimal?
– Equity: Apakah perawatan yang tersedia bisa dirasakan merata?
 Menyusun kriteria audit
• Kriteria  
– Bukti yang diperlukan dan yang harus ada, bahwa penderita telah
diberikan pelayanan pada taraf yang seoptimal mungkin.
– Diagnosis, pengobatan, tindakan, reaksi penderita, atau peristiwa
lain yang ada kaitannya dengan penyakit atau kondisi yang
berhubungan dengan judul audit klinik
• Kriteria yang dapat diaudit:
– Proses: diagnosis, terapi, tindakan, bedah, dsb
• Kriteria yang jarang diaudit:
– Input: tidak lazim, karena biasanya terkait dengan keterbatasan
budget, sehingga siklus audit tidak bisa lengkap
– Output: agak sulit karena akan terkait dengan faktor lain (penyakit
penyerta): Status keluar rumah sakit, LOS, Kematian, Komplikasi
• Detail penulisan kriteria meliputi :
– nama kriteria : standar, perkecualian, petunjuk pengambilan data.
• Standar
• Batasan yang menyatakan harus ada (100%) atau tidak ada (0%)
pada masing-masing unsur.
• Contoh:
– Penggunaan antibiotik profilaksis pada pembedahan elektif:
standar 100%
– Decubitus pada pasien: standar 0%
• Standar dipakai untuk menentukan apakah suatu catatan medik
memenuhi kriteria pedoman audit klinik atau tidak
• Perkecualian
• Keadaan-keadaan yang mungkin merupakan alasan bagi sebuah
catatan medik untuk tidak memenuhi standar.
• Merupakan suatu keadaan klinis yang ada dan dapat
menerangkan alasan tidak terpenuhinya suatu standar.
 Pengumpulan data
• Petunjuk Pengumpulan Data :
– Menunjukkan bagian-bagian mana dari suatu catatan
medik yang dapat dipercaya sebagai sumber data
– Petunjuk-petunjuk harus ditulis secara obyektif dan
semua istilah harus disebutkan secara lengkap.
• Retrospektif bila data yang anda kehendaki secara rutin
telah dikumpulkan misal pada suatu sistem komputer atau
di dalam buku catatan
• Prospektif diambil pada pasien-pasien yang baru seperti dan
saat mereka masuk
 Variabel
• Varibel diperlukan untuk melihat apakah ada pola
dalam mutu pelayanan yang diberikan kepada pasien
• Varibel diperlukan untuk melihat apakah ada hal-hal
tertentu (dari aspek RS, dokter, perawat, pasien)
yang mempengaruhi mutu pelayanan, misalnya:
– Dokter
– Kelas perawatan
– Asal bangsal
– Umur pasien, dsb
 Populasi dan sampel
• Ambil seluruh populasi bila topik audit sangat
penting (misalnya operasi)
• Pakai sampel bila jumlah pasien sangat banyak
(misal 1000)
– Sampel pragmatis: 20-50 pasien sudah cukup
– Sampel ilmiah dengan penghitungan sample size:
bila perlu pertanggung –jawaban atau publikasi
ilmiah
 Analisis data
1. Re-check: analisa penyimpangan
2. Memastikan apakah hasil audit menurut asisten audit
sudah benar (yang disebut menyimpang benar-benar
menyimpang)
3. Identifikasi karakteristik sampel audit, apakah dapat
mewakili seluruh populasi
4. Menghitung tingkat kepatuhan secara umum
5. Mengidentifikasi pola penyimpangan
6. Mengidentifikasi penyebab penyimpangan
 Menetapkan Perubahan

• Menetapkan perubahan => merupakan tujuan utama audit

klinik.
    Re-audit
1. Sekali setahun perlu dilakukan evaluasi tentang
seluruh kegiatan audit dalam institusi.
2. unit mana / siapa saja yang telah melaksanakan
audit,
3. siapa saja yang aktif menghadiri pertemuan-
pertemuan audit,
4. perubahan – perubahan apa yang sudah
dilaksanakan sesuai rekomendasi Tim Audit,
5. dan apa hasilnya terhadap mutu asuhan.
 Beberapa persyaratan sebelum dilakukan audit
medis
1. Tetapkan tujuan (objektif) audit medis yang akan dilakukan.
2. Tetapkan ruang lingkup audit medis yang akan dilakukan, antara
lain meliputi:
a. Topik / Judul kasus yang akan dilakukan audit medis.
b. Periode kasus :
• misalnya 3 bulan yang lalu (retrospektif) atau 3bulan yang
akan datang (prospektif) atau konkuren (cross sectional)
sepanjang tahun 2006 lalu.
c. Tempat kasus
• misalkan ruang rawat inap atau rawat jalan atau,rawat
intensif atau kamar operasi atau secara keseluruhan dari
mulai ruang emergensi / poliklinik sampai pasien pulang /
meninggal (continuous of care) 
3. Tetapkan tingkat audit medis:
– tingkat pertama SMF (First Party Medical Audit)
– atau tingkat kedua Komite Medik (Second
Party Medical Audit) 
4. Tetapkan standar pelayanan medis (SPM)
atau standar prosdur operasional (SPO) yang
digunakan.
5. Tetapkan format audit medis / manajemen
yang digunakan
 Contoh:
• Akan dilakukan audit medis seluruh kasus apendiktomi
sepanjang tahun2016 untuk mengetahui tingkat
kepatuhan dokter dengan SPM/SPO diInstalasi Bedah
Sentral.
• Tingkat audit tersebut dapat:
a. Audit medis tingkat pertama oleh/di SMF Bedah (First
Party Medical Audit ) karena ……………………………………….
b. Audit manajemen tingkat pertama oleh/di Instalasi Bedah
Sentral (First Party Managerial Audit )
karena..............................................................................
c. Audit medis tingkat kedua oleh/di Komite Medik (cq. Sub
Komite Etik dan Mutu Profesi -Second Party Medical
Audit ) karena ……………………………………………………………….
 Informasi kasus/data dapat dari:
1. Jajaran Direktur Pelayanan Medik RS
2. Komite Etik dan Hukum RS
3. Sub Komite Etik dan Mutu Komite Medik
4. Tim Rekam Medis Komite Medik
5. Manajer Instalasi
6. Ketua SMF
 Proses audit medik
• Salah satu upaya dalam rangka meningkatkan mutu profesi
berkesinambungan berdasarkan Evidence – based Medicine
(EBM) dan Evidence – based Health Care ( EBHC ).
1. Ruang lingkup : profesi medis
2. Bentuk :
– Tingkat SMF –First Party Audit ( Self – Assessment )…….
minggu / kali
• Dipimpin : Koordinator Etik dan Mutu SMF
• Sekretaris : Koordinator Pelayanan Medik dan Diklit SMF
• Penyaji : dokter yang memegang kasus
• Peserta : seluruh staf medis SMF
• Hasil :
– alternatif pemecahan masalah
– salinan dikirim ke Komite Medik
– Tingkat Komite Medik –Second Party Audit 
• Sebulan / kali atau bila ada hal yang mendesak
• Dipimpin : Ketua Komite Medik
• Moderator : Ketua Sub Komite Etik dan Mutu Komite Medik
• Sekretaris : Sekretaris Komite Medik dan Sekretaris
SubKomite Etik dan Mutu
• Penyaji : dokter pemegang kasus dan Ketua SMF yang
bersangkutan.
• Peserta :
– Seluruh Ketua SMF dan staf medis
– Direksi
– Kepala Bidang Mutu Pelayanan
– Manager Intalasi terkait.
• Hasil : penyelesaian kasus
 Mekanisme :
1. Ketua Komite Medik dan Ketua Sub Komite Etik dan Mutu memilih
danmenetapkan kasus berdasarkan data / kasus ( < 2 hari )
2. Ketua Komite Medik menetapkan tanggal pelaksanaan diskusi
tingkat Komite dan membuat surat undangan ( < 2 hari )
3. Ketua Komite Medik menginformasikan secara tertulis kepada
KetuaSMF kasus terkait (< 2 hari ) untuk membahas kasus tersebut
pada tingkat SMF (proses sesuai dengan Sistem SMF masing masing)
dan mempersiapkannya untuk pembahasan tingkat Komite Medik (<
2minggu sejak surat Ketua Komite Medik diterima )
4. Ketua SMF menyerahkan berkas / formulir kepada Ketua
KomiteMedik 4 hari sebelum diskusi tingkat Komite Medik.
1. Tingkat Komite Medik :
1. Pembukaan oleh Ketua Komite Medik ( 5 menit )
2. Diskusi : moderator Ketua Tim Etik dan Mutu
Komite Medik
3. Penyajian kasus : 15 menit ,
4. Diskusi : ( 20 menit ) ,
5. Kesimpulan : ( 5 menit ) ,
6. Penutup : Ketua Komite Medik ( 5 menit ) dan
Direktur ( 5 menit )

2. Resume dan laporan tertulis :

Sekretaris Komite Medik
 Formulir :
MEDICAL AUDIT 
• SMF : ………………………………………..
• Tanggal : ………………………………………..
• Waktu : Pukul ……….. sampai pukul ……..
• Yang hadir : ……….. orang ( daftar hadir terlampir )
• Kasus :Identitas pasien : ………………………………………..No. RM : ……………………………
• Kronologis : …………………………………………………………………… ..………………………………
• Masalah : ………………………………………………………………..……… ………………………………
• Evaluasi : No Sesuai / TidakSesuai
• Keterangan
1. Pelaksanaan SPM/SOP kasus tsb SPM/SOP ada / tidak ada
2. Diagnosis Kerja
3. Rencana tindakan ( penunjang )
4. Diagnosis pasti
5. Terapi
• Kesimpulan : …………………………………………………………………………………… ………………
• Saran : ………………………………………………………………………………………………………………
Selamat belajar