T A H U N 2019/2020
Nama Desa :
Wilayah kerja Puskesmas : Tabukan Periode : April s.d Maret
Jumlah penduduk : Sasaran :
HB HB0
TGL LAHIR DPT-HB- DPT-HB-Hib DPT-HB-Hib CAMPAK/ DPT-HB-Hib CAMPAK/
NO NAMA BAYI (UMUR) NAMA AYAH/IBU ALAMAT ≤ 24 (0-7 BCG POLIO 1 Hib (1) POLIO 2 (2) POLIO 3 (3) POLIO 4 IVP MR IDL BOOSTER MR BOOSTER KET
JAM HARI)
Tn.
1
Ny.
Tn.
2
Ny.
Tn.
3
Ny.
Tn.
4
Ny.
Tn.
5
Ny.
Tn.
6
Ny.
Tn.
7
Ny.
Tn.
8
Ny.
Tn.
9
Ny.
Tn.
10
Ny.
Tn.
11
Ny.
Tn.
12
Ny.
Tn.
13
Ny.
Tn.
14
Ny.
Tn.
15
Ny.
Tn.
16
Ny.
Tn.
17
Ny.
Tn.
18
Ny.
Tn.
19
Ny.
Tn.
20
Ny.
PEMANTAUAN ANALISA BULANAN LIMA IMUNISASI DASAR LENGKAP
Desa/Kelurahan :
Bulan : Tahun :
1 RT. I
2 RT. II
3 RT. III
4 RT. IV
5 RT. V
6 RT. VI
JUMLAH