FORMAT PELACAKAN / PENDATAAN SEKALIGUS FORMAT PELAYANAN

SASARAN ≥ 12 BULAN SD 59 BULAN UNTUK KEJAR

POSYANDU : RT/RW
DESA : PUSKESMAS
KELURAHAN : KAB/KO
PROVINSI

ALAMAT
lengkap
NO NAMA SASARAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN NAMA IBU
(RT/RW/DSN/
DESA)

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
DST

TOTAL

NB jika belum terimunisasi kolom 8 sd 18 diisi centang (V) sehingga berfungsi sebagai format pe
jika sudah mendapat IMUNISASI KEJAR maka kolom 8 sd 18 diganti diisi TANGGAL mendapat
sehingga berfungsi sebagai form pelaporan pelayanan IMUNISASI KEJAR
Khusus untuk kolom 16, 17 dan kolom 19 jika sdh mendapatkan DPT-HB-HIB serta MR pada
maka dilaporkan 2 kali sebagai laporan imunisasi rutin dan IMUNISASI KEJAR
cont MR 1 saat imunisasi kejar didapat usia < 1 tahun maka dilaporkan sebagai cakupan imun
cont MR 2 saat imunisasi kejar didapat usia 18 sd 24 bulan maka dilaporkan sebagai cakupan
contoh DPT-HB-HIB 4 saat imunisasi kejar didapat usia 18 sd 24 bulan maka dilaporkan sebag
GUS FORMAT PELAYANAN IMUNISASI KEJAR TAHUN 2022
D 59 BULAN UNTUK KEJAR IMUNISASI
:
:
:
:

IMUNISASI LANJ
IMUNISASI DASAR YANG BELUM DIDAPAT YANG BELUM
DPT-HB-HIB 2 DIDAPAT

DPT-HB-HIB 4
TELP KET

DPT-HB-HIB3
DPT-HB-IB 1
OPV 1

OPV 2

OPV 3

OPV 4

MR 2
MR1
IPV
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

ngga berfungsi sebagai format pendataan / pelacakan

diganti diisi TANGGAL mendapatkan imunisasi saat pelaksanaan IMUNISASI KEJAR
NISASI KEJAR
atkan DPT-HB-HIB serta MR pada pelaksanaan IMUNISASI KEJAR , serta usia sasaran masuk dalam Sasaran Imunisasi Rutin
IMUNISASI KEJAR
dilaporkan sebagai cakupan imunisasi dasar bayi dan imunisasi kejar
maka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi lanjutan dan imunisasi kejar
d 24 bulan maka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi lanjutan dan Imunisasi kejar
n Imunisasi Rutin
 FORMAT PELACAKAN / PENDATAAN SEKALIGUS FORMAT PELAYANAN IMUNISAS
SASARAN USIA 9 BULAN SD 59 BULAN untuk KAMPANYE MR
POSYANDU : RT/RW
DESA : PUSKESMAS
KELURAHAN : KAB/KO
PROVINSI

ALAMAT
TANGGAL
lengkap
NO NAMA SASARAN LAHIR/(umur dlm JENIS KELAMIN NAMA IBU
(RT/RW/DSN/
bln)
DESA)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
DST

TOTAL

NB jika belum terimunisasi kolom 8 diisi centang (V) sehingga berfungsi sebagai format pendata
jika sudah mendapat IMUNISASI KAMPANYE MR kolom 8 diganti diisi TANGGAL mendapatka
sehingga berfungsi sebagai form pelaporan pelayanan KAMPANYE MR
Khusus untuk kolom 8 jika sdh mendapatkan MR pada pelaksanaan KAMPANYE MR , serta u
maka dilaporkan 2 kali sebagai laporan imunisasi rutin dan KAMPANYE MR
cont MR 1 saat KAMPANYE didapat usia < 1 tahun maka dilaporkan sebagai cakupan imunisa
cont MR 2 saat KAMPANYE didapat usia 18 sd 24 bulan maka dilaporkan sebagai cakupan im
 AT PELAYANAN IMUNISASI KEJAR TAHUN 2022
LAN untuk KAMPANYE MR
:
:
:
:

Tanggal Imunisasi MR saat

TELP KET
Kampanye

7 8 9

berfungsi sebagai format pendataan / pelacakan

ganti diisi TANGGAL mendapatkan imunisasi

aksanaan KAMPANYE MR , serta usia sasaran masuk dalam Sasaran Imunisasi Rutin
KAMPANYE MR
aporkan sebagai cakupan imunisasi dasar bayi dan imunisasi KAMPANYE
ka dilaporkan sebagai cakupan imunisasi lanjutan dan KAMPANYE MR