.................., ...........................

2023

Kepada :
Yth. Bupati Pasuruan
Perihal : Lamaran Pekerjaan di-
Pasuruan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………..................................
Tempat, tanggal lahir : ……………, ………………………….. Usia: ……………….
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (coret yang tidak perlu)
Formasi yang dilamar : PPPK Guru / PPPK Kesehatan / PPPK Teknis
Jabatan yang dilamar : …………………………………………..................................
Unit Kerja yang dilamar : …………………………………………..................................
Kualifikasi Pendidikan : …………………………………………..................................
Alamat sesuai KTP : …………………………………………..................................
…………………………………………..................................
Nomor HP : …………………………………………..................................

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Pasuruan untuk
melamar menjadi PPPK Guru / PPPK Kesehatan / PPPK Teknis di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Pasuruan Formasi TA 2023, Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan
dokumen yang diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:

1. Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP) /Surat Keterangan Asli (tanda tangan dan
stempel basah) telah melakukan rekaman kependudukan yang dikeluarkan Dispendukcapil
wilayah setempat.
2. Pas Foto terbaru berlatar belakang merah polos Ukuran 4x6 (memakai baju putih berkerah
bagi wanita yang berhijab memakai hijab warna hitam polos, foto muka tampak jelas tanpa
kacamata dan dilarang memakai foto editan /hasil rekayasa /foto dipercantik) mengingat
saat registrasi pada pelaksanaan ujian jika tidak terbaca pada face recognition /pemindah
wajah akan menyebabkan kendala tidak dapat mengikuti ujian.
3. Hasil scan dari Ijazah asli.
4. Hasil scan dari Transkrip /nilai asli
5. Khusus pelamar JF Kesehatan melampirkan Surat Tanda Registrasi (STR) yang
dipersyaratkan atau STR yang tidak dipersyaratkan sesuai ketentuan yang berlaku.
6. Surat pernyataan dan surat keterangan pengalaman kerja harus sesuai dengan format yang
ditentukan oleh Panselda dapat diunduh pada
https://s.id/SURATPERNYATAANKABPASURUAN2023
https://s.id/SURATKETERANGANPENGALAMANKERJA

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

e-materai
ditandatangani
( Nama )