FORMULIR KELENGKAPAN DATA KJP PLUS

CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN MELALUI

KARTU JAKARTA PINTAR PLUS TAHUN ANGGARAN 2023

I. DATA PRI SISWA

T. NIK 3 t}.\q. l.?op.e. tQ. ooo3.
2. No. Kl( g.tils.h. eo.Cl. $ "oa.?..... ...
3. Nama D.s.h.. fl... .g*p.F64. ". . Pnr*D.Haru.r..... ... ... ......
4" Jenis l(elamin ffilati-lat<i f] perempuan
5. Tempat Lahir Jab*.e-..u.
6. Tanggal Lahir
7. Nama lbu Kandung
:.
,
PE EE- EE
LarL*$rJ,...... Af$.vu. B kl
\ E x(Hari-Bulan-Tahun)

8. Alamat ..?s..er..,.R* ...o-Q........

9. RTIRW Iorlr
10. Provinsi Dk.t....
l-1. Kota
12. Kecamatan
l-3. Kelurahan B.Eru0q.lls*te..
14. Kode Pos \.s2[q
15. Kelas 1

2
4
5
tltf 7
8
10
1,1

L6. NtSN
3
q{8 sa.Y?
6 tl 9 t2

17, NPWP
18. Masa Berlaku ldentitas l-l Seumur Hidup
L9" No HP
20" No Telepon
21. Alamat Surat [_] Diambil Sendiri M Oil<irim

22. Tipe Alamat v Alamat Rumah Alamat Sesuai NPWP

Alamat Kantor Alamat Rusun
Alamat Kost f] Alamat Panti
Ala mat Sesuai KK
23" Status Tempat Tinggal l-7' aukan Mitik pribadi f] Mitik pribadi
24, Agama Hind u P rotesta n Katolik
Budha lslam Lainnya
25. Pendidikan
Vso SMK MA n PKBM C
SVIP MI PKBM A
fI srvn MTS PKBM B
26. Disabilitas (Untuk SLB) : I-l runa Rungu (Tuti)
Tuna Netra (Buta)
Tuha Wicara (Bisu)
Tuna Daksa (Cacat Fisik)
Tuna Gra hita (Keterbelakangan Mental)
Tuna Laras (Cacat Pengendalian Diri)
Tuna Ganda (Cacat Kombinasi)
II. DATA WALI

1,. Nama Wali , Ltttl tsu.L-...... A$t4i. Alt

2. No. l(TP/NlK :L tl [,e.!tt 0o..d$*t.cp. \..
3. Masa Berlaku KTP s.d ffiseumur Hidup
4, NPWP
5. Kartu Keluarga 1\1 ta. x-o. h "0r. s.\. Qp
6. Tempat Lahir uff.tt*.{u.,9.9.
1" Tanggal Lahir m EJ - E m - N E E ITI *(Hari-Bulan-rahun)

8. Jenis Kelamin Laki-laki l-Df Perernpuan

9. Aga rn a Hindu l-lProtestan Katolik
Budha Etrtm Lainnya
1-0. Pekerjaan Pelajar/Mahasiswa pf lbu Rumah Tangga
'
PegawaiSwasta f Wiraswasta
TNI/Polri f] Pensiunan
I-l Pegawai Negeri l-l Lain-Lain
r. 1 Na m a r b u t(a nd ung wa t i : Lft\k[.1\L!. .... AOl tf,f.*.Vt.

12. Status Pernikahan f-l ia.lang I?Menikah [*l Janda/Duda

13. Pendidikan Terakhir SD
flDl [f s1
SMP floz Esz
SMA fIoE []sg
L4. Jabatan/Golongan
tf
tl
Tetap
Kontrak
rer
Tidak Kerja
15 l\la mat $<:.{elou$N.64N.......
16. RT/RW [rylr OG
17" Provinsi Dhr" ...!*b.*.trJr[,"
18. Kota
19. Kecamatan ...
..{ftr!1.{1n..
20. Kelurahan f5e.lrrnr.o.qAn . .ttr.ha.
21". Kode Pos :I
22. Status Tempat Tinggal : pf aukan Milik Pribad f]vitit< Pribadi
23. No. HP : $8.st,..1?3.[.. .CIeo. 3,.........
24. No. Teiepon
25. Tipe Alamat @Rlamat Rumah I-lRlamat Kost
[r. KgNTAK pARURAT

1. Nama yang Dihubungi SEPAyu

(Selain Wali) '.A$.*w.Q.
2. No. ldentitas
3. Hubungan l,/ O ra n gtu a Ka n d u n g/T.iri/Ang*.at I lpar dari lstri/Suami
Saudara Kandung/Tiiri/Angkat I AnakKand ung/Tiri/Angkat
Suami/lstri - Mertua
Kakek/Nenek

4. Alamat
s. RT/RW
6. Provinsi
7. Kota
8. Kecamatan
9. Kelu ra ha n
10. Kode Pos :[gAp.
11. No. Telepon
 SURAT PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL BIAYA PENDIDIKAN

Jal<arta, \9.: 90. :.1+.?9.

I(epada Yth.
Gubernur Daerah Khusus Ibukota Jakarta
u.p. I(epala (Nama Satuan pendidil<an)
di
Jakarla
Yang bertanda tangan di barvah ini
Nama : L$ftAf.tf!. Auwnu.....
Alamat J!...?,EJo$.3.a.41.Efl\,..
RT/RW : .og .{.aa....
I{eh-rrahan BEru.0urs..e
I(ecamatan
I(ota
I(ode Pos lo.?Iq
Teipon/HP .of-S.1. .13?.S...90s.3...

Dengan ini saya menga,jukar permohonan Bantuan Sosial Biaya pendidikan:

Biaya
Personal, Biaya Penyelenggaraan Pendidikan, Biaya Pendidikan Masr-rk Sekolahl
bagi
Peserta Didik dari Keluarga Tidal< Mampu untuk *'r*1. saya, dengan data sebagai
berikut:
Nilmar
D.ek* P*l,.c6A ....EBuo,Ha.ryi
T1'L
.J$Pnvm 9+.:.o-8.:.Ip.1.8
Jenis I(elamin ,-Lpkl...L-au,r".
Alermat E

I{eh-rraha:r : $E-No.uN.s,nN....."H\t tP-

I(ecamatarr : tANAtt.....,ABAnr..t...,".,"
I(ol"a
I(ode Pos J$PftHrE QllX&I.
.loll.o....-
Telpon/HP

Nama Sekolah/Madrasah
Alamat Sekolah/Madrase*r
.sD N....BE l/.U,tN.,c_At9.....H tLrtk..o. \.... , "...."
Jt.: 0 *r--r*.u... ..t$.8. A. . .0.a.: . Ae...a.
...... .
RT/Rw :1A....[..o_q
Keiura*ran E f I gu rs" saN ....[J.\.q 9-
I(ecerrnatan Tnuan.. RgANc..
I(oLa
I(ode Pos Jf,Fs$fa. . .ESt*.
.(o.2Iq",...-..

Selain data di atas, saya juga melampirkan berkas Fotokopi Kartu l(eluarga
sebanyak 2
(dua) lembar.

Selanjutnya saya menyatakan tidak keberatan data-data di atas diumumkan pada papan
pengumllman di Satuan Pendldikan, internet dan/atau meclia cetak sebagai -"r-1o1
penerima bantuan,

Demikian pcrmohonan dan pernyataa:r saya, atas perhatian dan bantuan Bapak/lbu,
saya ucapkal terima kasih.

Pemohon,

th'L
*) rtrrfetdL..A.ar /rv.All...1
coret Aatrg tidalr perlu
 SURAT PERNYATAAN
KETAATAN PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL BIAYA PENDiDIKAN

Dalam rangka penggunaan Bantuan Sosial Biaya Pendidikan berupa Biaya

Personal dan/atau Biaya Penyelenggaraan Pendidikan dan/atau Biaya Pendidikan
Masuk Sekolah bagi Peserta Didik */, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini
menerangkan bahwa:

Nama Peserta Didik DEEh.. $4N.6..6f....kfl $p.tr.sl!. \......

NISN 1!l.6*...lrBs.a. H1. "......."...
Sekolah sa N...,8EN9$N.€. f"N....!!\UP. "..oI
Kelas
Nama Orang Tua/wali \,,p.tunru!. .."." "
0t\^t^la.u.
Alamat Tempat Tinggal ,\L :q.E gf..!9r!.G-4fy.... "(tt .o-9 /s Q ..& q.l.]9.............. "..

MENYATAKAN:

1 Rersedia memanfaatkan Bantuan Sosial Biaya Pendidikan berupa Biaya

Personal danlatau Biaya Penyelenggaraan Pendidikan dan/atau Biaya
Pendidikan Masuk Sekolah bagi Peserta Didik./, dalam rangka menuntut ilmu
di sekolah sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2 Setiap bulan akan melaporkan penggunaan berupa Biaya Personal danlatau
Biaya Penyelenggaraan Pendidikan dan/atau Biaya Pendidikan Masuk
Sekolah bagi Peserta Didik, melalui satuan pendidikan secara jujur
transparan, dan bertanggungjawab;
a
J Tidak menerima bantuan berupa Biaya Personal danlatau Biaya
Penyelenggaraan Pendidikan danf atau Biaya Pendidikan Masuk Sekolah bagi
Peserta Didik ,, dari pemerintah lainnya, baik Pemerintah Pusat maupun
Pemerintah Daerah; dan
4 Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat
pernyataan ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa penarikan dan
penghentian bantuan,
Jakarta, \$.:"9. :h11.
Mengetahui,
Orang Tua/Wali tuan

M
-+b:-=
r
LAttrrrtl J.a.urvtn ..... 1
(

DE Pn. V*t:c or hu?Hnnl t

)" coret Aang tidak perlu

 F
a
f
0-
F
-, 5
t @lo
J
-o Y ilE
G 4a (/)13
Ol o)
I
0) I I 10 U)l o)
0) 6 F F
n
U
tu 4. z o_Y cr)l:
a. 0-
.9 B
a Y
u U
o o )l
<
oa r.u (ls
<l o
=F a a tF l
Yr
:90-
Z-Z--\ -
C
0)
=
z z q o
ts t
o
f
a
I
l
a
lts F
!
)v
o-
-11
7l F-
<l o)
-
< <d.1, zt'
J
= F- l o ) z
ol L
l l a
YZ<< u u
Y
U
@
J
u
6 I
ct l
o
f z
o<?=
ZZY_
U)

U:<?! (E Y
c!F--o E
(g z
z
c za
=(E *p U)
ts I
= c0
ts F J J
C o .E ,-l
:Ju C) Y Y o (o
0_ U U I,JJ
ii!(Da t t a a a
u U
o o
U U f6
a @ ? o
) (l
oo(!Y t lz
OYY(L ? L
F o o
a a F- tr
) l :l
-o

u= o 2 U U
a a
o o Y
o

t,;
Z u.l
o o )U (,
z z
c, 'o
tr (o =
x. l l L
G
(5 f o o E
o) tr
E
0)
= = = o_ EU)
-ttlJtr
J
o_ ;i
6 a a a
'a F o rl -:
Es
E @ o
(o ? u)
t \l -
- r\- co h
N
N .9''
zci xl H o
:l
Ea9
ru. GJ o
F o N E J
-l N
c tu "1 (s

zlcB:
o) Y ot =

YFE .!
L
o
f
E

o-
o
o.
o
(u st
J
(I
IJJ
Y
-l F5 i^
rrtl
<l€
co,
E
(trC
l9

frt -c.
J
(5
z L(E
x
Fr! (g
o-
trf
c
o

tr= F
E
o)

F
t
o
zf,
I
F
t
F
t
(E
(o
O)
o
c(E
o-)
m
lz
o
0)

lz
Y E
Vo z C
E
z
l
c v E
o
Y=
0) z z 2 2
= =
E
o
6
C
- = =* )
b(E (*) v
o
33 -0)Y P
U
d
U
I
z
) )
l
Y Ee
o)Y'
C
llt0-
J
o =
@> o *o o
o N
o €6
t
O)
o)
C
t:rQq O o o o
o
o, N
o O
@ O) iY N f
J
ul E
to-bir
=ujtso Y
00
o @
(\ o o
(o N
o
aE
f(5
Y
:c
x;g= z N n
N
€
o
o
N O
N N
o o
N (6(U
Au
J
(LU
U F
(. Y Y
z z
o
lz
N Y a o
N N F
(!
F.
o c 6
s,
m
(Ec o (u
(g
-o o N
o o
f
o
3=
C(U
o o
N N
N o
o
oi< € r.- o
Y Fd o o o ,-
(o
c- @ @ (o
(! o (U

I C
G
Y=>d v (U

I3# o: !
C
E!FE
Z <EY J
o C
(o
6o) =
!
(E

o AC E
I F
t l (u(E G F c O)
so)
z o
z C'

o o
(,
Z 6r q)
F
o o
tU tul
F
z z F
ul
a J z d)
o-
F F Y =
= :<
C
(o
:E
o l t z z fz
! o
F
z
l )
U-
a
l
J )u
l o
f E
5
=
Y =
uJ
6 :lz
a.
J L!
:< m co
:o o
o s o o o
zo r o o O N N @
N o 6 @ z @