FORMULIR I(ELENGKAPAN DATA KJP PLUS

CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDII(AN MEIALUI

I(ARTU JAKARTA PINTAR PLUS TAHUN ANGGARAN 2021

DATA PRIBADI SISWA

1. NIK 3112olo To 2o5'oot
\ 3t1z oll90llzl0zz
2. No. (K \, '.........{....'...-..
3. Nama ...N,eJ.h.e.n.s.s.l...f.shr.i.e.r
4. Jenis Kelamin [lt-atilati flPerempuan
5. Tempat Lahir .....J.e.kst:te
6. Tanggal Lahir [}m - p][l - [lp]Ql[] *(HarFBulan-rahun)
7, Nama lbu,Kandung ....M.e.!.!,{.:.9
8. Alamat -Ji.,..-fgil....Xsie.r53.]..SfiH., r Atz /s1
e. ftrlnw
10. Provinsi
11. Kota
tr2. Kecamatan
13. Kelurahan
14. Kode Pos
15. Kelas 7
8
tl
E]
10
11

16. NISN
I tl L2

21. Alamat Surat tf Diambilsendiri [l Dikirim

22. Tipe Alamat E Alamat f]

Rumah Rlamat Sesuai NPWP
tf
tf
Alamat l-J
l(antor Ahmat Rusun
Alamat fl
Kost Ahmat Panti
fI Alamat Sesuai KK
23. Status Tempat Tinggal E Bukan Milik Pribadi fl tvtilir Pribadi
24. Agama tf Hindu n
tf Budha [-l trh*
Protestan [lratotitr
[-l uinnya
25. Pendidikan n sD EISMK n MA fl PKBM c
tI sMP flrur fl ruau n
tl sMA flrvrrs fl preh, a
26. Disabilitas (Untuk SLB) tltf Tuna Rungu ( Tuli)
Tuna Netra (Buta)
tl
tf
Tuna Wicara {Bisu}
Tuna Daka {Cacat Fisik)
n
n
Tuna Grahita (Keterbelakangan Mental)
Tuna Laras (Cacat Pengendalian Diri)
tf Tuna Ganda (Cacat Kombinasi)