Pengikatan d ilakukan

Cnrult
ry .{*=t*tt l-'>, r..1* i-tirflnifr'ff1t 7t!.fi H--Ej,l _ ,@ L |!urftrJ PA'rNA DEtDI
(ffiElf€HErffi+:l,r#*". tt*#1trffitr, . k&. t*F[) (t*ieffis:yrE /.piE fi)
Pih ak Pertamo *- K o ich i ro k irnoto_rcjqfullrehrurf_lt]p_nu:uy ff d. Pihak tr(edua
(Nama organisasi afiliasi pekerja berketeranrpilan (Tanda tangan pekerja asing berheterampilan
khusus, narna,-iabatan, dan tanda taltgau direktur khLrsus)

representatifnya)

i
 GIiiit.ffi,f 6=Fr-li

VIIL Hal-hal terkait pengunduran diri

1. EBtll'AG{ftCI+ffi (€I&fA e0 EFTt:+tE. IBE+trErr6:t)

1. Prosedur pengunduran diri karona alasan pribadi (Pemberitahuan disarnpaikan kepada presiden direktuL kepala pabritg dll. _90* hari s

ebelum pengunduraa diri)

2, fi+E0$&&{.}t+ffi
2. Alasan dan prosedur pemutusan hubungan kerja (PLIK)

Stu&tSl*t,'S:A#hbWttfED,,'&{ & 630Efitt;?#*f 4/t', X,t30EAu}a:trlfrR6.*efr*Ao<fi4tr.f

fi6ffi1f,
6" ffiE**fiEfltrADHDtc,fri-^{*Sfilr#-Jr,.rfi4ffifa86{.{*, EtrE$f{fj&Wffi,tsE€offifitqrr6.:&i:&D-}&.
b iFrgH&CIgtA +r??*2-i.EFll+fi4tr * fr6 : L. $ h A t& b
"
PllK dilak*an bila ada alasan yang tidak dapal dihindari dan pekerja yang bersangkutan diberikan pemberitahuan arval setidaknya 30 hari

sebelum PFIK atau diberikan minima130 hari upahrata-ruta Untuk PI-il( berdasarkan alasan yangdisebabkan olch kesalahan pekerja asing

berketemmpilan khuzus, ada kemungkinan PFIK dilakukar dengan segera tanpa pernberitahuan awat maupun pembayaran upah rata-reta setelah

mendapatkan persetujuan dari Kepala Kantor Pengawasan Standar Kerja terkait

oDeiail ditetapkan daliurr pasai (50 ) hingga pasai ( 52 ) Peraturar Ker-ja.

rx td)f&
I.,ainnya

1. ir*,f*tHd]rlr^&fx.tri0r,ffiffi,)i&H&t, (u ,g&s& , E ,(€B-r.{*rh ,m Effi.{+tB , m xr4TFIw, E EtR

'1''iE

n trR@&{*FA,n *o}l&,( ))
L Kondisi keikutsertaan asuranti sosial&ondisi penerapan muransi kaja (E Dana pensiuri kesejahteraan, El As*ransi kesehatan, E} Asu
racsi kuj4
E Asuransi kecelakaan keqle, E Dana pensiun nasional, n A$rr&si kesehatan nasional, c: Lainnya ( ))

2. Perneriksasn kesehatan saat perekrutan: bulan ll tahun 2023

3. +IE,)ESffiffi#tS 2024+ 8E <Zoy&. t+:'&tc*Ifi)
3. Pemcriksaan kesehatan berkala awal; bulan I tahrm, ?Ct24 (setelah itu dilakukan setiap 1 tahun )

jBtri*Hffitr/e 3*16I ifl.*leffi€&;ffUa: t tf6"

4. Apabila Fihak Kedua tidak dapat menanggung biaya kepulangannya saat Pihak Kedua akan pularg setelah perjargian ini berakhir, Pihak

Pertama akan rnenanggung biaya peqialanan tersebut dan rrelakukan hal-hat yang diperlukan untuk memastikan kepulargan tersebut berjalan

lanccr.

er4.)
(landa tangan) (w
tNT lrN PA"f o i 9EYot
 .,EEtr
2 H)
Thn bln tgi
(. ...yen)

/'LEE
t) ( H)
Thn bln tgl
(.......
"..........,yen)
kn-
.'r- /) FI
4 ( tr)
Thn bln tgi
(...................yen)

a- n
5
L.1

(H)
Thn I;1n tgl
("........".......".yen)

FI
( H)
Total
(". ..yen)

1 Etr+o&H,i,,Feff4bWEt-61(,a'e,*t<, ffiE{tffitr,ffi*itfro#a}*aIxftSxr*i8$}r}#,1ffii.ffi+L?,-.d<arygpy,
2 }.fL6:&t:.rr,\(tt,4r0rEHxrt)Kr*.rr-a;sffL, l$gljl#*-eE+F}l:&SLt&ffi*EeffiS"6ae"
3 * E l.rL\(t*,, F;#^Ea- Ll:4 E &'*d trffffif 6: l"D
(Catatan)
1. Lembaga di negara sendiri dll. tidak terbatas pada level khusus saja tapi pada semua lembaga yang terlibat dalam ageu pemntara
perrnchonan untuk kontrak kerja keterampilafl khueue atau pada persiapan ke6iatannya,
2. Me*genai jumlah pembayaran, isikan dalam m&ta uang lok*l atau dolar AS, dan ieikan jqmlah yang dikonversi ke rrrata uanB yen
Jepang dalam tanda kurung.
$. Mengeaai koiom ncminal, isilan persis seperti nominal ditunjukkan pemohon.

*+'ffinfr2trffi'#4itfr0t q![/7-0)Hijke.'"tr1,*JtsgHl4 1t*€*liiE.r {.{*Atfr$rltp16(:Bi L -c,

A W+ (D+'t|"ffi l: 11 ;, taC'D Hffi 0)68& oft frR i: -: r,, ( +A [.]Sfi6 L t: .t ("{iA r,' * L * t"
f., -t.EiloffiH D-ArNaffi.ffii:-t.r(i* , if\tlyd it('".*ri-/,,"
Setelah sepenuhnya memahamijumtah dan rincian biaya di atas, saya membayar ke ienrbaga Ci

negara sendiri dll. terkait agen perantara permohonan kontrak kerja keterampilan khusus atau
persiapan kegiatan yang terkait dengan izin tinggal "keterampilan khusus". Dan tidak ada lagi biaya
dipungut selain pengeluaran di atas.
r,F i;fi A D "*. * [Wl, rd( AN p n-rro A gf,u,,
Tanda tangan pemohon