r-

)
l
v
l -
Ir
l

csl 0091225
PENCATATAN SIPIL
( wARGA NEGAna -EtB*1iE'5.Lt- 1

KUTIPAN
AKTA KELAHIRAN
1*.*35r13,$E :q".T., T ahnzt ?$GB
Nomor

T7a rftTB 5
Dari daftar -
Ljirr Ljill
......tentang
.r I r1'l n -"7*. j g. I l'! } .iri*. -1 *4. Elah. Eiit=r-
kelahiran menurul Stbld l T:1.1--Ti.'.-y* -{,
1 _ ?
.'.. ..... =,
or
13 t;+.=..
ternyata, bahwa di
-*+a p*l';h *;.pat Eel;ttr*t*'ar takr*-
pada tanggal
fuarit:'*-*.481- -- -
telah lahir
-htsIgel&- ;tl]E-u

Fsrak-p*r**:pN+-::-cb,tt-"r:r::rii-i':t:'i
-liL-E +E rE*netn ir'tr'sEE{i

Kutipan ini sesuai dengan keadaan pada han ini

Tllii==+'

j-:.lre i:*l,;,r, fu;r f i'*'u tigA* -

?ialrt*r !' rruialt*'at F *rr.Asiink

Habn#iffrE{ii#

l. li-*.-1_<

Ets
?
I
ErE-tr arEfi Eitt-r +R?