FORMULIR KELENGKAPAN DATA KJP PLUS

CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN MELALUI

KARTU JAKARTA PINTAR PLUS TAHUN ANGGARAN 2023

I. DATA PRIBADISISWA
1,. NtK 3r7 tol 6g to Ito@2
2. No. KK :3!.llo7.l.l{ 3Om9
3. Nama . A.ts.Uo\....rr. tn a.r.....G. 1.go.).r.......
4. Jenis Kelamin l-l t-ati-tat<i Vl Perempuan
5. Tempat Lahir
6. Tanggal Lahir
7- Nama lbu Kandung
r
.1o\=4r.ka.......
o a o [| p| *(Hari-Bulan-Tahun)

8. Alamat a...he.'irJhlL.
9. RT/RW
10. Provinsi
11. Kota
12. Kecamatan
13. Kelurahan .!5.esAu *go'".. .\\.\$.
14. Kode Pos ..\02\0
15. Kelas tl 1 4 []7 il 10
2

3
5
6
fla
fls
tltl 11
12
16. NISN !.1.....
17. NPWP
18. Masa Berlaku ldentitas J/l Seumur Hidup
19. No HP
20. No Telepon
21. Alamat Surat lv4 Diambil Sendiri l-l Dikirim
22. Tipe Alamat Alamat Rumah l-l Rlamat Sesuai NPWP
Alamat Kantor I-l Rlamat Rusun
Alamat Kost l-l Alamat Panti
Alamat Sesuai KK
23. Status Tempat Tinggal : Bukan Milik Pribadi f] writit Pribadi
24. Agama : I-l uindu [--l Protestan l--l Katolik
l-l suot', Mtrt., t] Lainnya

25. Pendidikan Mr, [sMK MA PKBM C

fl sue MI fl eram a
fl svra MTS fl pxaM e
26. Disabilitas (Untuk SLB) l-l tuna Rungu (Tuli)
l-l tuna Netra (Buta)
I-l tuna Wicara (Bisu)
l-l tuna Daksa (Cacat Fisik)
l-l tuna Grahita (Keterbelakangan Mental)
J-l Tuna Laras (Cacat Pengendalian Diri)
l-l tuna Ganda (Cacat Kombinasi)
II. DATA WALI

1-. Nama Wali 'Lv,Jo^- P"Jtt\=o.

2. No. KTP/NIK : 3!-l.Le. 7.1 $. !.4 060pe2..
3. Masa Berlaku KTP s.d : ............................. ffiS"urnur Hidup
4. NPWP
5. Kartu Keluarga 3 \:1.\97. !.t1 0..d 23. !m9.......
6. Tempat Lahir Jq.L4s!*..
7. Tanggal Lahir [] @J []p] - [|p]@||7I *(Hari-aulan-rahun)

8. Jenis Kelamin I-lt-ati-tat<i giPerempuan

9. Agama tltl Hindu [-lProtestan I-lKatolik
Budha -:n4tslam I
I ltainnya

tltltl
10. Pekerjaan Pelajar/Mahasiswa lbu Rumah Tangga
PegawaiSwasta Wiraswasta
TNI/Polri
[-l Pegawai Negeri l-_lLain-Lain
11. Nama lbu Kandung Wali : .S.otm
12. Status Pernikahan : flLajang ffienikah l-lJanda/Duda
13. Pendidikan Terakhir SD S1
SMP s2
SMA s3

14. Jabatan/Golongan f
Kontrak Kerja
15. Alamat .Eo.:..h\EshL..Z...s.-a.d!.\\...................
16. RT/RW
17. Provinsi
18. Kota
19. Kecamatan
20. Kelurahan
21. Kode Pos
22. Status Tempat Tinggal ffartan Milik Pribadi f]tvrilit< Pribadi
23. No. HP a09_1.L8.9?...3.?.s.\.... ..
24. No. Telepon
25. Tipe Alamat p[Rlamat Rumah l-lAlamat Kost
 III. KONTAK DARURAT

1. Nama yang Dihubungi

(Selain Wali)
2- No. ldentitas
3. Hubungan ngtua Ka
Sa ud a ra Ka nd u
ndung/Tiri/Angkat
ng/Tiiri/*ngltat
tl
tltI
lpar dari lstri/Suami
Ana kKa ndu n glf iri / Angkat

Suami/lstri Mertua
[l rakek/tttenek

4. Alamat .69*.h\e.a\+h.. z.-Iisdh[.

s. RT/RW
6. Provinsi
7. Kota
8. Kecamatan
9. Kelurahan
10. Kode Pos
11. No. Telepon

' , ,.,', ,.'

.,:. a:::
 SURAT PERNYATAAN
KETAATAN PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL BIAYA PENDIDIKAN

Dalam rangka penggunaan Bantuan Sosial Biaya Pendidikan berupa Biaya

Personal dan/atau Biaya Penyelenggaraan Pendidikan dan/atau Biaya Pendidikan
Masuk Sekolah bagi Peserta Didik "1, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini
menerangkan bahwa:

Nama Peserta Didik AregoL-..u -*-nos. c g-e:i- -.

-

NISN s_!_fra seg.7-\r7-.. _. -. -...

-

Sekolah S.p.N...g.E.Nt0.u.l{.6A41...-HrLrR...s-i-....
Kelas -2.--
Nama Orang Tua/wali
Alamat Tempat Tinggal

MENYATAKAN:

1 Bersedia memanfaatkan Bantuan Sosial Biaya Pendidikan berupa Biaya

Personal dan/atau Biaya Penyelenggaraan Pendidikan dan/atau Biaya
Pendidikan Masuk Sekolah bagi Peserta Didik */, dalam rangka menuntut ilmu
di sekolah sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
Setiap bulan akan melaporkan penggunaan berupa Biaya Personal dan/atau
Biaya Penyelenggaraan Pendidikan danf atau Biaya Pendidikan Masuk
Sekolah bagi Peserta Didikl melalui satuan pendidikan secara jujur
transparan, dan bertanggungjawab;
Tidak menerima bantuan berupa Biaya Personal dan/atau Biaya
Penyelenggaraan Pendidikan dan/atau Biaya Pendidikan Masuk Sekolah bagi
Peserta Didik ./, dari pemerintah lainnya, baik Pemerintah Pusat maupun
Pemerintah Daerah; dan
4 Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat
pernyataan ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa penarikan dan
penghentian bantuan.
Jakarta, .l !4.: !12...?.?.?.2...
Mengetahui,
Orang Tua/Wali =iii8't'""
t'
mt

1. F,na\o'ne,. Rdft**... ..1 .)

U r-\

)" coret Aang tidak perlu

ta:
rl

'l

SURAT PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL BIAYA PENDIDIKAN

Jakarta, . .\i. .:.Q9. :.. 29.?3_

I(epada Yth.
Gubernur Daerah I{husus Ibukota Jakarta
u.p. Kepala (Nama Satuan Pendidikan)
di
Jakarta
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
Alamat
: Oa /ol
Kelura-han
I(ecamatan
Kota
Kode Pos t6r\^
Telpon/HP .a051.76,,,,,,,,,,,,,,,,.9s..L9.q\....

Dengan ini saya mengqjukan permohonan Bantuan Sosial Biaya pendidikan: Biaya
Personal, Biaya Penyelenggaraan Pendidikan, Biaya Pendidikan Masuk SekolahJ bagi
Peserta Didik dari Keluarga Tidak Mampu untuk anak saya, dengan data sebagai berikut:
Nama
TTL
Jenis Kelamin V-ercslgro\n-.
Alamat ea,.n.\nahh..

I(elurahan
Kecamatan
Kota
Kode Pos
Teipon/HP

Nama Sekolah/Madrasah : spN.. BEN9UN.6AA/ . \t\Lr.R. .o.\..........

Alamat Sekolah/Madrasah : J.L,.DANAU..rogh...
Rr/Rw :.039./.0.$..
Kelurahan
I(ecamatan Xavt*Vr.
Kota .rq!+c\a .-$)e*.-....."
Kode Pos .-\o_?.la...._

Selain data di atas, saya juga melampirkan berkas Fotokopi Kartu l(eluarga sebanyak 2
(dua) lembar.

Selanjutnya saya menyatakan tidak keberatan data-data di atas diumumkan pada papan
pengumuman di Satuan Pendidikan, internet dan/atau media cetak sebagai ^.4o.,
penerima bantuan.

Demikian permohonan dan pernyataan saya, atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu,
saya ucapkan terima kasih.

Pemoh ofl,

( BaAruo...)
coret Aang tidalc perlu
 o

F
c(J
a
)
o_
'--
c) :f F' N
ao
u t tu
I t_ N
o
0- u
a
=
U
Y Y Z o
.a a
o u
U
o oU 4rr
-
C
I
o o e v
t5 F :a
(L :i c)
- F F F
:
:l
o a)
o o-Y u.j i: .o
2 (u
o <
OA U_l U) b
l l l
F
l
t E Y z O);
v u OY'
U U U
& @ 6 o I o :f< ro
z 2 OY
z
o_
x" 6S
6 z o .:
o_c
o m UJ :)
E
><<< z G
U) v
Ci

^1=:
c Y L!

tr
) G
=:<\ ;.Y F I I I
2 t
rE
xa
E
J J J
o o o =
CJ
o- q
U U 0

<= :C l
=
U
d
Y
u
6
Y P
U
m
:
=
m
{€

OH J:$a o o o
F ts F
-s
o

trru 0-o$i
tr
to
?
tr tr tr
tr E. t
?
I

{eEI
.! E
a 6 a a
z
o
=
E.
()
=
T
5)
G

t.f
I
CD. rf,
-J CO o-
oJ ?=
i
L o F (, F-x
o 'a 0l:
-
lIJ o ? E.

Y= ,=
E
-)
N
.s) ci
E
c
o
z fJ
I.JJ
Y
LL
t
z
(tu

O,E
J,-l c
E
Q

F
t tf fltt
ts
E
f
lz
o
o-
o o
o (! !c
J
o_
tu
o
v.
tEo
L
.U iE

FTI
CJ
F t
g o- Y CO
{ zci

{il
t*l
z 2 z
) 6;
c
f
0
l
I
f
c ? c
O)
=)
6
I 6S 'x a
(E
a -o )z U
d t
U U l (E

Y.
E
Z U U Y
o
LIJ L I U
I J t,) C
m o)
N $ 6 .:l
O (,
C) o
o o o) 4i

o (1 Y
6
O
o
0 o
(o N
o
!i-
o o
(U

2 z 2 z z
0)
s
:\JO z O @ o) o
(o () N Y= :
=
N
ot
E<Q F. |..-
o (f t-
N
o I--
= = = = =
= r68
Ornor c)
N N
o
N N
-o
ol af) (.) d) gil
C^

c$ E
(6
l:l
(E
O)
96 o
&
G
rf,
r_ C
ru
3 oE
j(U
l
U
::
!
T gA (r)
Y .C
q
q a- I tF Y Y Y Y
N
o
N o
o u a z Z z z
o- Y
c
6 ,:
o_
(E tr (o
^i6s 1f0-o E-
t
C'c
-G
o)'= o
$
E
csF Yo
z<t J
C
o P6
6+
o f
c
(tr l Fo N
o
N 3
E <l t) o-
$ <t tfl 6
z NI
LI vl ol OD
dl .ol C
5l <l U'C o F
t4
ra 5l >l el F
l--
ll F F
z z z c
]F <l it>l 6E
o(s O o s
t
2
vL
=l :l
tx.
U u Y g
<t a) F F (U
II o_ Z z l= l l l b
frl 4l 3l =
Y
B
Y
J
U
@
!
U
@
J
U
@
J
U
o :
o
o s, a
Z |r) (o t- 00
z N o io N cl) O