FORMULIR PENDATAAN EMIS

LEMBAGA PENDIDIKAN AL-QUR’AN (LPA) TAHUn ....

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. NGANJUK

Nomor Statistik : _____________________________ (Diisi Petugas/PONTREN)

Jenis Lembaga * : 1. KBQ 3. TPQ/TPA (usia 7-12 tahun)
2. TKQ/TKA (usia 4-7 tahun) 4. TQA (usia sd. 14 tahun)

Nama Lembaga : _____________________________

Alamat lengkap
Kategori Wilayah *
Tanggal berdiri
Tempat belajar *
: _______________________________Kelurahan/Desa________________
____________________________________Telp.____________________
: 1. Perkotaan 2. Pedesaan 3. Perbatasan
: ________________________
: 1. Masjid 4. Gedung Madrasah/Sekolah 7. Lainnya
2. Musholla/Langgar 5. Gedung sendiri
3. Rumah Pribadi 6. Pesantren

Pengelola* : 1. LPPTKA-BKPRMI 3. POKJA TPQ 5. Lainnya

2. BADKO 4. Ormas Keagamaan

Sumber dana * : 1. Pemerintah 3. Iuran Orang tua Sendiri

2. Yayasan/Organisasi 4. Luar Negeri

Metode Pengajaran * : 1. Al Bagdadiyah 4. Al Banjari 7. Taghona

2. Iqro’ 5. Hattaiyah 8. An-Nahdliyah
3. Qiroati 6. Al Barqi 9. Lainnya

Materi Pembelajaran* : 1. Praktek Ibadah 3. Seni Kaligrafi

2. Seni Qiraat 4. Lainnya

Jumlah rombongan belajar : ____________

Biaya Operasional/tahun : ____________

Nama Kepala : ____________

Jumlah santri** : LK = _______ PR =________

Jumlah santri menurut pendidikan formal yang diikuti :

No Jenjang Pendidikan Formal Laki-laki Perempuan

1 RA/TK
2 MI/SD
3 MTS/SMP
4 Tidak Ikut
5 Santri Miskin
JUMLAH

Jumlah Lulusan : _____________ (3 tahun terakhir)

1
Jumlah tenaga pengajar**
 Jenis Kelamin : Laki-laki =_____ Perempuan =______
 Pendidikan terakhir : PP =___ <=SMA =_______ Diploma=_____ >=S1 =____
 Status : PNS =________ Non-PNS =_______

Nganjuk, 20..
Mengetahui,
PPAI Kec. ............................. Kepala TPQ ................................

___________________________ ______________________________
NIP.

Keterangan :
* Pilih dengan lingkaran
**lampirkan data :
- USTADZ/AH, meliputi : nama, jenis kelamin, TTL, pendidikan terakhir, dan status (PNS / Non-
PNS).
- SANTRI, meliputi : nama, jenis kelamin, TTL, nama orang tua/wali, dan alamat.

Contoh Lampiran Data Ustadz/ah

Jenis Pendidikan
No Nama TTL PNS/Non-PNS
Kelamin Terakhir

dst

Contoh Lampiran Data Santri

Jenis Nama orang
No Nama TTL Alamat
Kelamin tua/Wali

dst