JABATAN PENGANGKUTAN JALAN (JPJL1)

MALAYSIA
BORANG PERMOHONAN LESEN MEMANDU
i) Sila baca panduan di muka sebelah sebelum mengisi borang ini No. :
ii) Gunakan HURUF BESAR
A. JENIS PERMOHONAN
B. BUTIR-BUTIR PEMOHON
1. No. KP / Pasport/ 0 7 0 1 0 2 0 1 1 6 3 7
Polis / Tentera
2. Kategori 1

3. Nama W O N G Y E E C H E N

N O 1 3 6 , J A L A N P E R W I R A 1 1 , T A M A
4. Alamat
N U N G K U T U N A M I N A H

5. Poskod 8 1 3 0 0 6. Bandar S K U D A I

7. Negeri J O H O R 8 Jantina (L/P) L

9. Tempat Lahir
10. Tarikh Lahir 0 2 0 1 2 0 0 7
(untuk PMA sahaja)
Hari Bulan Tahun
10. Tel. No. 6 5 8 7 8 8 1 9 6 8

11. Email Address

C. BUTIR-BUTIR LESEN
1. Untuk Permohonan Lesen Memandu Baru, atau Tambah Kelas sahaja
Kelas Tarikh Lulus Siri DL 18/JPJL 3

i.
ii.
iii.
Hari Bulan Tahun
2. Untuk Pertukaran Lesen sahaja
Kod Negara / Agensi yang mengeluarkan Lesen Asal Jika negara asing, Nyatakan

3. Untuk Permohonan Salinan atau Permit Memandu Antarabangsa sahaja

No. Siri Lesen

Kelas Lesen

4. Tarikh Luput Lesen 5. Tempoh Permohonan

(jika berkenaan) (jika berkenaan)
Hari Bulan Tahun

D. PENGAKUAN (Untuk Permohonan Lesen Belajar Memandu Baru, Lesen Memandu Baru atau Tukar Lesen Sahaja)
Adakah anda mengalami perkara-perkara seperti berikut? Jika YA, tandakan / dalam petak berkenaan.
A Hukuman Mahkamah D Pitam dan Pengsan
B Penyakit Gila Babi E Kesukaran membaca sejauh 23m pada masa cuaca terang
C Cacat anggota F Penyakit Lain, Nyatakan..............................

No. Pendaftaran Kenderaan

(Untuk cacat anggota sahaja)

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.
Tarikh ....................................................... ...................................................
Tandatangan Pemohon

KEGUNAAN PEJABAT