SI'RAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama . P4\-l v/tt

No. KTP Z\abocbz
Pekerjaan : ..1 rdAtt 14$
Alamat ,.4!:.99.!i?AB.-..k:.fissF4cr..!9.:.\-.v.pe./eto
:E !'4 a I.IAN F.a tl DElf< G%t{A EAP*T
AdaIaI benar orang tua/waIi dari Peserta Didik :
Na rna , . ADIHP4 QAtY .?eli. .... . .. .
Tempat, Tanggal Lahir , .e4y4y1!....,..*..'. 911.9q F-.., z"jo
NISN
KeIas
Sekolah ,.1{.1
guL +14 saNAH
Alamat O!,..53tAllAt-t..P.4YA .!r!?..t.!-.. W:Q\.1Cp7
,
E€vA NA$ I6ATi D€n{T .}84t14 EAIUT
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar dan nyata temasuk keluarga
tidak mampu. Apabila kemudian hari atau sewaktu waktu ditemukan/terbukti
bahwa pernyataan tidak mampu ternyata tidak benar dantidak sesuai dengan
kondisi faktual saya, mal<a saya bertanggungjawab secaraadministrast, perdata
maupun pidana serta seketika itu pemberian KJP Plus dihentikan.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa palsaan
da pihak manapun.
Jakalta, ....
Yang Membuat
PernyataanOrang

MITERAI
TEl,,tPEf

(Narna Lengkap)

IZAFi)All