PETROKOP!

NDO somr N01,1001 LSO 45001 EII*E

CIPTA SELARAS CCRNFICD CERTIFIED

sy'r, ffi
Gresik, 11 November 2022

Nomor : 25'1 5/1 o/TU.04.0S/PCS. 1 6/5K2022

Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan KIB

Kepada Yth.
Pts. PM. Proyek lnfrastruktur
PT. Petrokimia Gresik
Jln. Jend. A. Yani
Gresik.

Dengan Hormat,

Berdasarkan OK No : 5100103225 tentang Pekerjaan Persiapan Lahan Proyek Soda

Ash, maka kami mengajukan permohonan KIB baru untuk pekerjaan tersebut sebanyak
16 (Enam belas) orang guna mendukung operasional di area pabrik ll dan lll dengan
masa berlaku mulai tanggal 1 1 November 2022 sld 31 Desember 2022.

Daftar nama pekerja terlampir

Demikian permohonan ini atas perhatian dan kejasamanya diucapkan terimakasih

Hormat kami,
PT. Petrokopindo Cipta Selaras

Falar
Kabid P roye

Tembusan :
1. Kabid K3
2. Simpanan
 /\
PETROKOPINDO p0 9{I)1 tso r4001 rso 4500r
trt*E
LA CIPTA SELARAS CEMFED

sY{} ffiffi
No Nama Peoar,Yai No KTP lJsra Asuransi Ket Sehat
1 Mochammad Aqus Kurniawan 3525141408900004 32 Tahun Ya Ya
2 Luqman 3524261 308800004 42 Tahun Ya Ya
3 Wuliono 3523120409850000 37 Tahun Ya Ya
4 Much Priyanto 3525120303860001 36 Tahun Ya Ya
5 Mal arwan 3524261008740001 48 Tahun Ya Ya
6 Sudarminto 3522101004800001 42 Tahun Ya Ya
7 Yuangqa Ardadika 352512281 1950002 26 Tahun Ya Ya
8 Mardioko 3525141708790025 43 Tahun Ya Ya
9 Anf Rianto 3505120301910002 31 Tahun Ya Ya
10 Choirul Anwar 3524052403740001 48 Tahun Ya Ya
11 Davrs Floriza 3578022205800004 42 Tahun Ya Ya
12 Fahrul Rahman 3525161908820005 40 Tahun Ya Ya
13 Ferry Gunawan 1872032211940001 28 Tahun Ya Ya
14 Sunarvadi 3525120210870001 35 Tahun Ya Ya
15 Muhammad Ervanto 3524261305920001 30 Tahun Ya Ya
'16 Sumarlo 3523141401870001 35 Tahun Ya Ya

PT. Petrokopindo Cipta Selaras

Bud
Kabid K3