FORMAT PELAPORAN BY NAME BY ADRES

PELAKSANAAN PEMERIKSAAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA

DAN KANKER LEHER RAHIM IVA Test Tahun 2021
Puskesmas :

Bulan / Tanggal :

Hasil Pemeriksaan
Deteksi Dini Kanker Tindak Lanjut
No NAMA UMUR NIK No BPJS Alamat No Telpon Payudara Deteksi Dini Kanker
Payudara
*Diagnosa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui

Kepala Puskesmas...........................................

( )
NIP. :
Hasil Pemeriksaan
Deteksi Dini Kanker Tindak lanjut
Serviks Deteksi Dini
Kanker Serviks
**Diagnosa

.............................../ ...................../ 20...

Pembuat Laporan

( )
NIP. :
 FORMAT PELAPORAN BY
PELAKSANAAN PEMERIKSAAN DETEK
DAN KANKER LEHER RAHIM
Puskesmas : Jurang Mangu

Bulan / Tanggal : Februari / 04 Februari 2022

No NAMA UMUR NIK No BPJS

1 Sarah murtiati 31 Th 3173051612091007

2 Elis Sriyati 35 Th 3306085808860001
3 Nanih 41 Th 3674031904980006
4 Putri wulandari 29 Th 3276035710920002
5 Ida Rosyidah 42 Th 3674034803790001
6 Herlina 38 Th 2171116309839008
7 Evi murdianti 41 TH 3671136104800001
8 Riyanti 29 Th 3674034408910013
9 Siti farikha 36 Th 3328056804850007
10 Ety 49 Th 3674035209720009
11 Lilik pramita 26 Th 3326084105950001
12 Holilah 44 Th 3674036502770004
13 Diah Prabandari 44 Th 3674036110770002
14 Jamilah 38 Th 3173054805830016
15 Komariah 46 Th 3674036603750002
16 Afini 38 Th 3174064203830006
17 Konaah 39 Th 3328075708820002
18 Lasmi Ambarwati 36 Th 3328044505850016
19 Pika Alpiyah 33 Th 3671134711880010
20 Rohati 45 Th 3674035107760019
21 Umiyati 47 Th 3674035505740006
22 Khoiriah 41 Th 3171037108800007
23 Suaidah 30 Th 3203216708910006
24 Lasmi 36 Th 3328044505850016
25 Faiko 35 Th 3175047006860016
26 Murni 46 Th 7472064509750001
27 Regina 26 Th 3674037012950010
28 Des murika 39 Th 1305015512820005
29 Geby 29 Th 3674036901920012
30 Livianca 25 Th 3674035807960015
31 Astri 32 Th 3603284704890010
32 Catur 34 Th 3674034707870004
33 Deviaryani 44 Th 2171046605779002
34 Reni 54 Th 3173085211670002
35 Nadia 32 Th 3173086208890002
36 Ratna 43 Th 3174096010780009
37 Astari 33 Th 3174056709880005
38 Hastuti 60 Th 3674034712610001
 39 Isda 50 Th 3674046906710002
40 Nuraidah 38 Th 3174096908830004
41 Jamilah 38 Th 3173054805830016
42 Ditesi 45 Th 3674036504760002
43 Hinggar 38 Th 3374055108830001
44 Rini 36 Th 3674036411850004
45 Desliana 38 Th 3171017012830003
46 Fransiska 42 Th 3674035606790014
47 Eka 34 Th 3674035906870002
48 Marlina 35 Th 3271044607860003
49 Siti 31 Th 3174106605901001
50 Sekar 21 Th 3674036509000003

Mengetahui

Kepala Puskesmas Jurang Mangu

( dr. M. Alwan Amirrudin Tamara )

NIP. : 19720226 200212 1 002
MAT PELAPORAN BY NAME BY ADRES
PEMERIKSAAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA
NKER LEHER RAHIM IVA Test Tahun 2021

Pemeriksaan Tindak Lanjut

Deteksi Dini Deteksi Dini
Alamat No Telpon Kanker Kanker
*Diagnosa Payudara
JMB rt01/01 08380808834 NEGATIF
JMB rt01/01 081314331440 NEGATIF
JMB rt01/01 089603210426 NEGATIF
JMB rt01/01 089637413365 NEGATIF
JMB rt02/01 089601161797 NEGATIF
JMB rt02/01 085355300222 NEGATIF
JMB rt02/01 083804764053 NEGATIF
JMB rt02/01 085334466861 NEGATIF
JMB rt02/01 085954752105 NEGATIF
JMT 04/05 087785354308 NEGATIF
JMT 04/05 081261485613 NEGATIF
JMT 04/05 082114567849 NEGATIF
JMT 04/05 08211962502 NEGATIF
JMT 04/05 NEGATIF
JMT 03/05 089652557299 NEGATIF
JMT 03/05 NEGATIF
JMB rt02/02 NEGATIF
JMB rt02/02 085591418576 NEGATIF
JMB rt02/02 085782414790 NEGATIF
JMB rt02/02 08870771447 NEGATIF
JMB rt02/02 085693130153 NEGATIF
JMT 04/04 085218841967 NEGATIF
JMT 04/04 081645451740 NEGATIF
JMT 04/04 NEGATIF
JMT 04/04 087886616263 NEGATIF
JMB Rt01/06 081248659835 NEGATIF
JMB Rt01/06 082213726980 NEGATIF
JMB Rt01/06 085375938385 NEGATIF
JMB Rt01/06 NEGATIF
JMT Rt01/01 NEGATIF
JMT Rt01/01 085693754319 NEGATIF
JMT Rt01/01 082113782778 NEGATIF
JMT Rt01/01 085694909819 NEGATIF
JMT Rt01/01 082122680407 NEGATIF
JMT Rt01/01 087886902285 NEGATIF
JMT Rt01/01 087775397333 NEGATIF
JMT Rt01/01 08119505464 NEGATIF
JMT Rt01/01 0811978371 NEGATIF
JMT Rt01/01 085718000000 NEGATIF
JMT Rt01/01 089530787150 NEGATIF
JMT Rt01/01 083808138834 NEGATIF
JMT Rt01/01 NEGATIF
JMT Rt01/01 NEGATIF
JMB Rt01/03 NEGATIF
JMB Rt01/03 NEGATIF
JMB Rt01/03 NEGATIF
JMB Rt01/03 NEGATIF
JMB Rt01/03 NEGATIF
JMB Rt01/03 NEGATIF
JMB rt01/03 NEGATIF
 Hasil
Pemeriksaan Tindak lanjut
Deteksi Dini Deteksi Dini
Kanker Serviks Kanker
**Diagnosa Serviks
Tangerang Selatan/ 06 Maret 2022

Pembuat Laporan

( Lisna Andriyani, Amd.Keb )

NIP. :
 FORMAT PELAPORAN BY NA
PELAKSANAAN PEMERIKSAAN DETEKSI
DAN KANKER LEHER RAHIM IVA
Puskesmas :

Bulan / Tanggal :

No NAMA UMUR NIK No BPJS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui

Kepala Puskesmas...........................................

( )
NIP. :
MAT PELAPORAN BY NAME BY ADRES
PEMERIKSAAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA
NKER LEHER RAHIM IVA Test Tahun 2021

Pemeriksaan Tindak Lanjut Hasil

Pemeriksaan
Deteksi Dini Deteksi Dini Deteksi Dini
Alamat No Telpon Kanker Kanker Kanker Serviks
*Diagnosa Payudara **Diagnosa
Tindak lanjut
Deteksi Dini
Kanker
Serviks

.............................../ ...................../ 20...

Pembuat Laporan

( )
NIP. :
 FORMAT PELAPORAN BY NA
PELAKSANAAN PEMERIKSAAN DETEKSI
DAN KANKER LEHER RAHIM IVA
Puskesmas :

Bulan / Tanggal :

No NAMA UMUR NIK No BPJS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui

Kepala Puskesmas...........................................

( )
NIP. :
MAT PELAPORAN BY NAME BY ADRES
PEMERIKSAAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA
NKER LEHER RAHIM IVA Test Tahun 2021

Pemeriksaan Tindak Lanjut Hasil

Pemeriksaan
Deteksi Dini Deteksi Dini Deteksi Dini
Alamat No Telpon Kanker Kanker Kanker Serviks
*Diagnosa Payudara **Diagnosa
Tindak lanjut
Deteksi Dini
Kanker
Serviks

.............................../ ...................../ 20...

Pembuat Laporan

( )
NIP. :
 FORMAT PELAPORAN BY NA
PELAKSANAAN PEMERIKSAAN DETEKSI
DAN KANKER LEHER RAHIM IVA
Puskesmas :

Bulan / Tanggal :

No NAMA UMUR NIK No BPJS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui

Kepala Puskesmas...........................................

( )
NIP. :
MAT PELAPORAN BY NAME BY ADRES
PEMERIKSAAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA
NKER LEHER RAHIM IVA Test Tahun 2021

Pemeriksaan Tindak Lanjut Hasil

Pemeriksaan
Deteksi Dini Deteksi Dini Deteksi Dini
Alamat No Telpon Kanker Kanker Kanker Serviks
*Diagnosa Payudara **Diagnosa
Tindak lanjut
Deteksi Dini
Kanker
Serviks

.............................../ ...................../ 20...

Pembuat Laporan

( )
NIP. :
 FORMAT PELAPORAN BY NA
PELAKSANAAN PEMERIKSAAN DETEKSI
DAN KANKER LEHER RAHIM IVA
Puskesmas :

Bulan / Tanggal :

No NAMA UMUR NIK No BPJS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui

Kepala Puskesmas...........................................

( )
NIP. :
MAT PELAPORAN BY NAME BY ADRES
PEMERIKSAAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA
NKER LEHER RAHIM IVA Test Tahun 2021

Pemeriksaan Tindak Lanjut Hasil

Pemeriksaan
Deteksi Dini Deteksi Dini Deteksi Dini
Alamat No Telpon Kanker Kanker Kanker Serviks
*Diagnosa Payudara **Diagnosa
Tindak lanjut
Deteksi Dini
Kanker
Serviks

.............................../ ...................../ 20...

Pembuat Laporan

( )
NIP. :
 FORMAT PELAPORAN BY NA
PELAKSANAAN PEMERIKSAAN DETEKSI
DAN KANKER LEHER RAHIM IVA
Puskesmas :

Bulan / Tanggal :

No NAMA UMUR NIK No BPJS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui

Kepala Puskesmas...........................................

( )
NIP. :
MAT PELAPORAN BY NAME BY ADRES
PEMERIKSAAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA
NKER LEHER RAHIM IVA Test Tahun 2021

Pemeriksaan Tindak Lanjut Hasil

Pemeriksaan
Deteksi Dini Deteksi Dini Deteksi Dini
Alamat No Telpon Kanker Kanker Kanker Serviks
*Diagnosa Payudara **Diagnosa
Tindak lanjut
Deteksi Dini
Kanker
Serviks

.............................../ ...................../ 20...

Pembuat Laporan

( )
NIP. :
 FORMAT PELAPORAN BY NA
PELAKSANAAN PEMERIKSAAN DETEKSI
DAN KANKER LEHER RAHIM IVA
Puskesmas :

Bulan / Tanggal :

No NAMA UMUR NIK No BPJS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui

Kepala Puskesmas...........................................

( )
NIP. :
MAT PELAPORAN BY NAME BY ADRES
PEMERIKSAAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA
NKER LEHER RAHIM IVA Test Tahun 2021

Pemeriksaan Tindak Lanjut Hasil

Pemeriksaan
Deteksi Dini Deteksi Dini Deteksi Dini
Alamat No Telpon Kanker Kanker Kanker Serviks
*Diagnosa Payudara **Diagnosa
Tindak lanjut
Deteksi Dini
Kanker
Serviks

.............................../ ...................../ 20...

Pembuat Laporan

( )
NIP. :
 FORMAT PELAPORAN BY NA
PELAKSANAAN PEMERIKSAAN DETEKSI
DAN KANKER LEHER RAHIM IVA
Puskesmas :

Bulan / Tanggal :

No NAMA UMUR NIK No BPJS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui

Kepala Puskesmas...........................................

( )
NIP. :
MAT PELAPORAN BY NAME BY ADRES
PEMERIKSAAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA
NKER LEHER RAHIM IVA Test Tahun 2021

Pemeriksaan Tindak Lanjut Hasil

Pemeriksaan
Deteksi Dini Deteksi Dini Deteksi Dini
Alamat No Telpon Kanker Kanker Kanker Serviks
*Diagnosa Payudara **Diagnosa
Tindak lanjut
Deteksi Dini
Kanker
Serviks

.............................../ ...................../ 20...

Pembuat Laporan

( )
NIP. :
 FORMAT PELAPORAN BY NA
PELAKSANAAN PEMERIKSAAN DETEKSI
DAN KANKER LEHER RAHIM IVA
Puskesmas :

Bulan / Tanggal :

No NAMA UMUR NIK No BPJS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui

Kepala Puskesmas...........................................

( )
NIP. :
MAT PELAPORAN BY NAME BY ADRES
PEMERIKSAAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA
NKER LEHER RAHIM IVA Test Tahun 2021

Pemeriksaan Tindak Lanjut Hasil

Pemeriksaan
Deteksi Dini Deteksi Dini Deteksi Dini
Alamat No Telpon Kanker Kanker Kanker Serviks
*Diagnosa Payudara **Diagnosa
Tindak lanjut
Deteksi Dini
Kanker
Serviks

.............................../ ...................../ 20...

Pembuat Laporan

( )
NIP. :
 FORMAT PELAPORAN BY NA
PELAKSANAAN PEMERIKSAAN DETEKSI
DAN KANKER LEHER RAHIM IVA
Puskesmas :

Bulan / Tanggal :

No NAMA UMUR NIK No BPJS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui

Kepala Puskesmas...........................................

( )
NIP. :
MAT PELAPORAN BY NAME BY ADRES
PEMERIKSAAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA
NKER LEHER RAHIM IVA Test Tahun 2021

Pemeriksaan Tindak Lanjut Hasil

Pemeriksaan
Deteksi Dini Deteksi Dini Deteksi Dini
Alamat No Telpon Kanker Kanker Kanker Serviks
*Diagnosa Payudara **Diagnosa
Tindak lanjut
Deteksi Dini
Kanker
Serviks

.............................../ ...................../ 20...

Pembuat Laporan

( )
NIP. :
 FORMAT PELAPORAN BY NA
PELAKSANAAN PEMERIKSAAN DETEKSI
DAN KANKER LEHER RAHIM IVA
Puskesmas :

Bulan / Tanggal :

No NAMA UMUR NIK No BPJS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui

Kepala Puskesmas...........................................

( )
NIP. :
MAT PELAPORAN BY NAME BY ADRES
PEMERIKSAAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA
NKER LEHER RAHIM IVA Test Tahun 2021

Pemeriksaan Tindak Lanjut Hasil

Pemeriksaan
Deteksi Dini Deteksi Dini Deteksi Dini
Alamat No Telpon Kanker Kanker Kanker Serviks
*Diagnosa Payudara **Diagnosa
Tindak lanjut
Deteksi Dini
Kanker
Serviks

.............................../ ...................../ 20...

Pembuat Laporan

( )
NIP. :
 FORMAT PELAPORAN BY NAME BY ADRES
PELAKSANAAN PEMERIKSAAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA
DAN KANKER LEHER RAHIM IVA Test Tahun 2022
Puskesmas : Jurang Mangu

Bulan / Tanggal : Januari 2022

Pemeriksaan Tindak Lanjut Hasil

Pemeriksaan Tindak lanjut
Deteksi Dini Deteksi Dini Deteksi Dini Deteksi Dini
No NAMA UMUR NIK No BPJS Alamat No Telpon Kanker Kanker Kanker
Kanker Serviks
*Diagnosa Payudara **Diagnosa Serviks
1 ROPIAH 59 3674034209620005 JMB rt01/01 NEG
2 FATIMAH 54 3674035008670004 JMB rt03/01 NEG
3 MARSITI 28 3211034308920005 JMB rt 03/02 NEG
4 SRI ARBIANTI 43 3674035503780014 JMB rt02/01 NEG
5 SUMIATI 32 3674035010890011 JMB rt05/01 NEG
6 SITI ROSMALA 26 3671055405950004 JMB rt05/01 NEG
7 NUR APIYANI 31 3174104108900003 JMB rt05/01 NEG
8 IDA NURHASANAH 24 3208065404970002 JMB rt05/01 NEG
9 RINI SRIWAHYUNI 24 3201165209970004 JMB rt05/01 NEG
10 AISAH 24 3203234403970012 JMB rt04/01 NEG
11 ELIN TAMAYA 42 3674034107920010 JMB rt04/01 NEG
12 SA'DIYAH 42 3327075007910001 JMB rt04/01 NEG
13 IRMA INDRIYANI 34 3674047008870002 JMB rt06/04 NEG
14 USWATUN HASANAH 30 1803136303910006 JMB rt06/04 NEG
15 WINTIAH 31 3328084404890004 JMB rt06/04 NEG
16 NURJANAH 34 3674034405870010 JMB rt06/04 NEG

Mengetahui Tangerang Selatan/ 05/02/ 2022

Kepala Puskesmas Jurang Mangu Pembuat Laporan

( dr. Muhamad Alwan, AT ) ( Lisna Andriyani )

NIP. : 19720226 200212 1 002