-'*-nr

'*ft

PEMERINTAH KABUPATEN ASAIIAN

@
116]
,ru SURAT KE,TERANGAN BERBADAN
Livo SEHAT
No.: :
\w
\zz
No. 000ZlI -

Yangbertandatangandibawahini,DokterPemerintahPada: ..P..ustsss.rn.€f........-.:...-.-..€.ennin...&rcr.r
Kas.... Kisecm....Ti.rnuf., monerangkan bahwa :
Nama
Umur
Kelamin
'..9gx.q**o$n
A I a m a t ....5\...S-1.:...\Np.\e*
:

S etelah dip erilsa ke s chatan b adanny a temy ata adalah : B A l K dan memenuhi syarat gnt*k :

Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan mengingat sumpah kedokteran.

1. TinggiBadan'.....1.6.p..............cm
2. BeratBadan ,.....ii..... ........n, htsacm,..39.:..9.6'.:..?'s*1.....

3. SinarTembus :BAIK
+ Tidar ditoc..,ra., Rcpid Tcsb
PerdaKabupatenAsahan
Et
No.:2Tahun2020

Rp. 5.000,-(Lima Ribu Rupiah)

I
ff
NIP. lg?7orrq Qotoot zoocA