{

i' r..

_l CSL l9aAE?O

PENCATATAN SIPIL
( 'Lirc;i iliJ;:i.;. lirc'Ii;;.- ,

KU'TIPAI!
AKTA KELAHIRAN
x".u.:11-!.*L1.9-*-:-

Dari daftar irel:Lira:a'1'a:ibala"-: .- lentallg

kelahiran menurut Slbld.

19rc,-75i Ja.19Z;-64 .- di
Iobr-d: r.irgeu.

lernyata" bahwa di Jirbuk L:.:{5*;.,u ,-

pada tanggal
tlra i.oper:ber "-
*n}alar ;mluh tujuh .-
seribu sembilan rarus tclah lahir:
seo:aag arak trpreepuflr. i'a::g d1berj- nara :

*: i-i^is .rul.:Djji :-

^i.nak bsatu asi siraroi isteri : i.fii;:ri a:a ':'r;;.'i i,iltIalitBc;I .-

?elgrbitarl aHa lelaLj.ran inj. berdasa,r*rn iepudusan iiupai;i iJC!
Tk Ii Ifusi aaras lio.2{3/ j'nj'::f'Jd fgl
?5 Ja:c'aari. 1}}3 tenta:6* perre-
tqjua,D tr encz-tataa iel.zhiran ta:'1^that.
Kutipan ini sesuai dcngur headaurrr hiri furi.
i*YF-.
-i**is33, tan ggat 2l ,::.:e;. -
seribu scmbilan ratus
seruilan prduh tieJ,a;en. -

Kantor Catatan Si pil

Sulri, "iiia-das1

t&HTf,r: tr
I
sx,ll.
;.,;,,= .JIJrJjo.
;.I;.if.r tt-, ]--1. I:. 4&0;Jo923i.
,&